骨科临床与学习笔记

骨科临床与学习笔记骨科学是一门实践科学，只有反复磨练才能得到真知，应注重在诊治时所需要的基础知识以及如何合理地制定手术计划。因此需要我们不断地学习、积累、实践、提高。而不断的交流沟通，学习他人的经验甚至教训能使自己提高得更快。“它山之石可以攻玉”是古来之道理。手术时外科医生治疗患者的重要手段，手术的质量直接关系到患者的治疗结果，不断提高手术技能，把手术做得更好、更精是我们的期望。反复实践使我们“熟能生巧”，专业的交流使我们开阔眼界。基层医院骨科开展的特点范围广泛，涉及骨科各个专业，繁杂、内容多，受设备和技术条件限制专业不精、不专。主要针对常见病、尤其是创伤骨科。尽管主观上做了努力，积极参加学术交流，通过多种途径学习新知识，但毕竟局限。鉴于此撰写学习笔记，予以总结、促进诊疗规范，并通过这种再学习，继续再教育方法力求把诊疗工作做得更好。学习笔记涵盖以下内容：1.经典的手术方法，经多年实践效果良好，并改进后继续临床使用。2.基本操作技术，必须掌握的基本功。3.骨科的常用、实用分型法，对指导手术的意义。4.手术进路的选择，骨突、骨性标记，重要的解剖内容，显露技巧，如何避开重要的神经、血管等以预防并发症。5.术中的体位，肢体方位。6.骨折的整复技巧，整复标准。7.病变部位的探查，决定手术方案。正确选择内植入物、使用内植入物和置放标准。8.围手术期的处理。9.骨科新药的使用。肱骨干骨折一.定义：肱骨干骨折指肱骨外科颈下2cm，肱骨髁上2cm之间骨折。二.肱骨干骨折占全部骨折的3%，非手术治疗效果良好。传统的非手术治疗方法有牵引、外展位石膏托夹板、悬臂石膏等。功能支具目前被认为非手术治疗的金标准。但必须强调指南中可接受的复位标准为：缩短＜3cm，成角＜20度，旋转＜30度。三.手术适应证：1.骨折闭合复位为达到满意效果。2.多段骨折。3.病理性骨折。4.关节内移位骨折（肩、肘）。5.合并伤。四.手术诊疗问题1.手术的目标：坚强的固定，恢复患肢长度、成角和旋转，6h便可早期活动和早期负重。固定方法有钢板、髓内钉、外固定架。钢板接骨术是肱骨干骨折固定的“金标准”。有大样本统计平均愈合率达96.7%。2.入路：肱骨的钢板固定可以采用多种入路。肱骨中部和近1/3病变常用前外侧入路，远端1/3骨折多用后侧入路。当然后侧入路游离桡神经后也可用于中段病变的入路。肱骨下1/3骨折如有桡神经探查需要应取后外侧切口。3.后正中后侧入路双重建钢板内固定治疗肱骨下1/3骨折疗效满意值得推荐应用。报告如下：术前做好相应的各方准备，一般检查、照片、皮肤条件等允许，一般伤后2周内手术。手术方法，取健侧卧位，患肢置放于体位架，伤肘屈曲90度，前臂自然悬垂胸前。以骨折端为中心，在肩峰与鹰嘴的连线上作切口进入。打开浅筋膜层，锐性切开深筋膜，纵行切开肱三头肌浅层，即外侧头、长头，深层打开肱三头肌内侧头至鼓面，骨膜剥离，不必刻意显露桡神经。复位骨折于远、近端各钳夹一把点状复位钳，克氏针、骨块螺钉等固定维持复位。可选用一长一短2块重建板塑形后置于肱骨后侧固定。必要时植骨，放置引流、缝合切口。五．讨论：1.入路问题：外侧入路容易损伤桡神经；巩固中下1/3段外侧弧度大，钢板塑形难度大，给手术带来困难；后侧入路术？？无重要神经血管，肱骨下段平坦，宽大易于钢板置放，且符合张力带原则。2.手术注意事项：①双重建钢板固定有抗扭力，可避免应力集中。内固定力学优势提升，降低内固定的失效概率，故主张不用平钢板。②术中必须显露尺、桡神经。③钢板塑形弧度“宁大勿小”，以防骨干前方固定后？？断端开口。④术后因已坚强固定应早期功能锻炼，促进功能恢复。⑤需探查桡神经者建议行前外侧进路。上臂后侧入路在不移动桡神经的情况可暴露肱骨中下段13.9cm，相当于肱骨的47.6%，如果将桡神经经解剖向上移动可以增加6cm的暴露范围。肱骨中下段后侧没有重要神经血管。肱骨的滋养血管躲在前内侧。股骨粗隆间骨折一.股骨粗隆部之一，即股骨颈囊外至小粗隆下5cm的部位。粗隆间骨折是老年人的常见骨折。与脊柱压缩性骨折和桡骨远端骨折并列为三大骨质疏松。文献报道老年髋部骨折约占老年人骨折的41%，粗隆间骨折与股骨颈骨折发病率相当。但粗隆间骨折发病年龄偏大，平均约高5-6岁，男女比例为1:3左右。随着人类平均寿命的延长和人口的老龄化髋部骨折发病率呈逐渐上升的趋势。老年人尤其70岁以上的老年人，认知能力下降，大脑应急反应降低，再加上骨质疏松、跌倒就容易发生粗隆间骨折。二.骨折分型：AO分型为应用最广泛之一。AO分型强调粗隆间的内、后侧皮质粉碎程度，强调外侧皮质是否累及。对骨折的形态，内固定物选择提出了合理的参考。AO将粗隆间骨折分为A1、A2、A3三类型，每型中根据骨折形态有分为3亚型。（31A1：非粉碎性骨折；31A2：粉碎性骨折；31A3：反粗隆间骨折或者骨折延伸至粗隆下。）A1型骨折：简单的两部分骨折，骨折线从大粗隆到远端内侧皮质，而内侧皮质只有一处断开。其中A1-1型骨折表现为内侧皮质位于小粗隆上；A1-2型骨折表现为骨折内侧与远端骨折有嵌插；A1-3骨折线通于大、小粗隆至骨干部的两部分骨折。A2型骨折：为经粗隆部多块骨折，骨折线也自外上往内下方向。但内侧皮质至少有两处断开。根据骨折块的数目和后侧粉碎程度进一步分型。A2-1有一中间碎块；A2-2有二中间碎块；A2-3有二个以上的中间碎块。A3型骨折即大小粗隆间骨折（大粗隆下缘与小粗隆间骨折），有横、斜和逆斜形骨折。A3骨折难以复位和固定。A3-1为反向（逆行）骨折，简单骨折；A3-2为横行骨折、简单骨折；A3-3伴有内侧皮质以外的骨折。三.临床表现：老年患者居多，常为摔倒所致，年轻患者常为暴力、车祸等引起。表现为伤后髋部痛，下肢不能活动、无法站立和行走。检查时可见下肢短缩和外旋畸形，但外旋角度比股骨颈小。患侧大粗隆部可出现肿胀、瘀斑、纵向叩击足跟部可引起髋部剧烈疼痛。无移位或移位较小的症状和体征轻微，注意防止漏诊。X光照片可确诊，并明确移位程度和骨折类型。四.股骨粗隆间骨折的治疗必须准确的进行术前评估和适当的内科治疗。因为老年患者通常有多种内科慢性病（所谓的内科基础病）。重视围手术期的处理。常见内科慢性疾病有：1.心血管疾病：心肌梗死发作在3个月内禁忌手术；心功能衰竭者病情稳定至少6个月；高血压应适当控制在＜150/90mmHg；严重心律失常、房颤与传导阻滞患者术前应安装起搏器；需请内科医师指导下用药，如：降压药、扩血管药、调节心率等予以治疗高血压、冠心病和心律失常等问题。2.呼吸系统疾病的处理：常见慢性炎症、肺气肿、肺间质纤维化。术前应预防和控制肺部感染，方法如雾化吸入，净化并清除呼吸道分泌物。应无气喘、气促。动脉血气PO2≥60mmHg，PCO2≤45mmHg，FVTI≤70%。护理很重要，包括定时体位改为坐位、半坐位，扣背、做深呼吸、鼓励用劲排痰等。3.糖尿病的治疗：空腹血糖控制在10mmol/L以下即可手术治疗。对于血糖过高难以控制者应用胰岛素泵。血糖在术前过高者可引起酮症酸中毒的发生，重症糖尿病可造成手术创口感染及对各脏器功能的损害，尤其是对糖尿病合并心脏疾病时，术中可造成心肌梗死后心脏骤停。因为手术创伤又可使血糖更进一步增高。4.精神及神经系统并存病的处理：合并脑血管后遗症改偏瘫不少，粗隆间骨折又大部分在瘫痪%%。这类病人护理显得更困难，一是骨突部位受压引起褥疮，必须把肢体摆放于舒适、柔软部位，足踝置于90度—95度位；二是定时对患肢进行按摩防止深静脉血栓的发生。合并有老年性痴呆及老年性外伤后精神障碍患者不配合治疗经常白天昏睡、夜晚吵闹出现“颠倒黑白”现象。严重者可用氟哌酸醇5—10mg肌注，每晚1次，稳定后改为口服。5.慢性肝肾功能不全的处理：这类患者主要表现为血浆白蛋白降低，而胆红素、转氨酶、尿素氮、肌酐升高，或不同程度的蛋白尿等。较轻的患者避免使用对肝、肾功能有明显影响的药物。严重者同样应请专科医师会诊指导下进行治疗。比如肝功能差者用保肝药：肝泰乐、注射用谷胱甘肽等。6.泌尿系统疾病的处理：老年髋部骨折后有不同程度的排尿困难以至尿潴留或尿失禁，特别是男性患者。因此为细菌的繁殖创造条件，可引起泌尿系感染。建议入院后予以导尿，定期冲洗膀胱。老年女性要定时清洗会阴。并嘱多饮水，保持足够尿量以降低感染机会。7.抗生素使用问题：均需预防性的应用抗生素。选用对肝肾影响较小的头孢类抗生素，用量为成年人的1/2—1/3，时间5—7天，术前及术中均采用静脉给药。高龄患者勿超量用药，以免菌群失调，轻者造成脏器受损，严重者致命。8.其他，患肢皮或骨牵引予以治疗和术前减轻疼痛、肌肉痉挛。预防下肢静脉血栓问题，推荐术前行下肢血管彩超，并入院后即给抗凝药低分子肝素钠（钙）或利伐沙班（拜瑞妥）至术前一天停药，术后12小时继续使用2—3周。五.手术治疗优势、目的和内固定物的选择。股骨粗隆间骨折的非手术治疗基本已放弃使用。理由有三：一是治疗时间长；二是并发症多；三是死亡率高。对一般情况太差，不能耐受麻醉和手术患者，才考虑保守治疗。手术治疗的目的是骨折复位、坚强固定、早期离床活动以减少因长期卧床带来的各种并发症。在内固定选择和临床经验丰富程度等各方面存在很大的区别。老年股骨粗隆间骨折的手术治疗主要有三类：第一类：股骨近端髓外固定。包括动力髋螺钉DHS（鹅头钉板）、动力髁螺钉DCS、股骨对侧髁解剖钢板、股骨粗隆部解剖钢板和锁定钢板。目前后两种应用比较多。第二类：股骨近端髓内固定。包括PFN、PFNA和重建钉，伽马钉（cammma钉）等。目前推崇PFNA，认为效果较可靠。第三类：人工关节置换。包括全髋半髋置换术。一般用于前两类固定失败或严重粗隆间粉碎骨折作为手术指征。六.股骨粗隆间内固定手术1.股骨近端锁定钢板内固定术（PFLP）采用全麻或椎管内麻醉，患侧臀部垫高12度，于牵引床行闭合复位，并维持牵引。取大转子顶点向远端大腿外侧做纵形切开长8—10cm的股外侧切口。倒“L”形切口大粗隆下股外侧肌，将及外侧推向前方暴露大转子外侧及骨折断端。清楚骨折断端淤血及软组织。直视下行骨折端进一步复位，尽量复位小转子和小转子以上内侧支撑结构。分别用复位钳、克氏针等钳夹、撬拨和固定，克氏针临时固定骨折块进一步维持复位。在骨折部及远端外侧进行骨膜外钝性分离形成放置钢板的骨膜外隧道，使钢板紧贴估摸，并与外侧偏后12度，使钢板的轴线与股骨干轴线和股骨颈轴线一致。可在接骨板远端做一3cm小切口暴露，以确认接骨板与股骨外侧轴线对合良好。用克氏针临时固定钢板，借助锁定螺钉导向器在钢板近端螺孔经过股骨颈向股骨头钻入三枚导针。C臂机透视确认钢板轴线、股骨轴线、股骨颈轴线一致，三枚导针位于股骨颈内。对于较大的骨折块应在复位钳固定下经钢板螺钉孔或股骨干、粗隆部予以螺钉固定，否则在钻孔和丝攻时可能再度因顶、压而移位。钢板近端三枚导针分别钻孔拧入锁定钉，务必位于头颈内，长度在股骨头软骨面下1cm。用微创方法经皮下小切口钻孔拧入锁定螺钉4枚固定远骨折端。置引流管，关闭切口。