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中成药用药指导原则及用药常识药学部临床药学室2014年3月21日一、中成药应用指导原则二、常用中药注射剂三、中药注射剂的用量及溶媒四、非甾体抗炎药一、中成药临床应用指导原则(一)基本原则1.辨证用药依据中医理论，辨认、分析疾病的证候，针对证候确定具体治法，依据治法，选定适宜的中成药。2.辨病辨证结合用药辨病用药是针对中医的疾病或西医诊断明确的疾病，根据疾病特点选用相应的中成药。临床使用中成药时，可将中医辨证与中医辨病相结合、西医辨病与中医辨证相结合，选用相应的中成药，但不能仅根据西医诊断选用中成药。3.剂型的选择应根据患者的体质强弱、病情轻重缓急及各种剂型的特点，选择适宜的剂型。（一）基本原则4.使用剂量的确定对于有明确使用剂量的，慎重超剂量使用。有使用剂量范围的中成药，老年人使用剂量应取偏小值。5.合理选择给药途径能口服给药的，不采用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。（二）联合用药原则1、中成药的联合使用当疾病复杂，一个中成药不能满足所有证候时，可以联合应用多种中成药。多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则。功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用。药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用。合并用药时，注意中成药的各药味、各成分间的配伍禁忌。一些病证可采用中成药的内服与外用药联合使用。中药注射剂联合使用两种以上中药注射剂联合使用，应遵循主治功效互补及增效减毒原则，符合中医传统配伍理论的要求，无配伍禁忌。谨慎联合用药，如确需联合使用时，应谨慎考虑中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。需同时使用两种或两种以上中药注射剂，严禁混合配伍，应分开使用。除有特殊说明，中药注射剂不宜两个或两个以上品种同时共用一条通道。2、中成药与西药的联合使用中成药与西药如无明确禁忌，可以联合应用，给药途径相同的，应分开使用。应避免副作用相似的中西药联合使用，也应避免有不良相互作用的中西药联合使用。中西药联合注意事项1.谨慎联合使用。如果中西药注射剂确需联合用药，应根据中西医诊断和各自的用药原则选药，充分考虑药物之间的相互作用，尽可能减少联用药物的种数和剂量，根据临床情况及时调整用药。2.中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径（如穴位注射、静脉注射）。必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配伍。（三）理血剂理血剂是以桃仁、红花、川芎、赤芍、三棱、莪术、乳香、没药、三七、水蛭、虻虫、苏木，等药物为主组成，具有活血祛瘀或止血作用，用以治疗各类瘀血或出血病证的中成药。理血剂分为活血祛瘀与止血两类。临床可用于治疗各类骨折、软组织损伤、疼痛、缺血性疾病（冠心病、缺血性脑血管病）、血管性疾病、血液病、风湿病、肿瘤等有瘀血表现及各类出血性疾病如外伤出血、等见上述表现者。1.活血剂又可分为活血化瘀、益气活血、温经活血、养血活血、凉血散瘀、化瘀消癥、散瘀止血、接筋续骨剂。适用于蓄血及各种瘀血阻滞跌打损伤病证。症见刺痛有定处、舌紫暗、舌上有青紫斑或紫点、腹中或其他部位有肿块、疼痛拒按、按之坚硬、固定不移等。例如丹参注射液、麝香保心丸、复方丹参片（胶囊、颗粒、滴丸）、血府逐瘀丸（胶囊）、接骨七厘散、伤科接骨片、云南白药（胶囊、膏、酊、气雾剂）、活血止痛散（胶囊）、舒筋活血丸（片）、颈舒颗粒、狗皮膏。二、常用中药注射剂1、血栓通注射液成份：三七总皂苷(PNS)抗炎作用：三七总皂苷具有消肿镇痛等药理作用。三七对多种原因引起的血管通透性的增加有明显的抑制作用。能明显抑制多种致炎剂所致大鼠足肿胀和小鼠耳廓炎症,对急性炎症的毛细血管通透性升高、炎性渗出和组织水肿以及炎症后期肉芽组织增生均有抑制作用。抗衰老作用：三七总皂苷能调节人体免疫功能、使过高或过低的免疫反应恢复到正常,但不干扰机体正常的免疫反应,并能消除疲劳,延缓衰老。它能够增强小鼠耐缺氧、抗疲劳、耐寒热的能力;延长果蝇的生存时间,增强其飞行能力。1、血栓通注射液镇静作用实验表明，三七总皂苷可减少动物的自主活动,具有中枢抑制作用。对中枢神经系统的抑制作用至少部分是通过减少突触体谷氨酸释放实现的。三七总皂苷有显著的镇静作用,并能协同中枢抑制药的抑制作用。镇痛作用三七总皂苷对化学性和热刺激性引起的疼痛均有明显的对抗作用,且三七总皂苷是一种阿片肽样受体激动剂、不具有成瘾的副作用。1、血栓通注射液对脊髓损伤的保护作用三七总皂苷能促进受损伤的背核神经元和红核神经元的存活，同时能抑制受损伤的背核神经元表达一氧化氮合酶。能抑制脊髓半横断损伤后星形胶质细胞的活化，这可能是其促进脊髓损伤后运动功能恢复的机制之一。1、血栓通注射液降血脂防止动脉粥样硬化早期研究发现,三七具有很好的调节血脂,防治心血管疾病的作用。近期研究表明,其可能有一定的调节血糖的作用,对治疗糖尿病和预防糖尿病并发症有积极的作用。降血压三七有扩张血管、降低血压作用,目前普遍认为PNS是一钙通道阻滞剂,其扩血管机理可能是三七总皂苷具有阻断去甲肾上腺素所致的Ca2+内流作用。抗休克三七能降低耗氧量和抗实验性心肌缺血，故其可能具有抗休克和改善休克时心功能障碍的作用。2、舒血宁注射液临床应用对心脑血管疾病的治疗作用用于治疗脑梗死、冠心病（其中以心绞痛最为典型）、高脂血症、偏头痛、椎-基底动脉供血不足。对糖尿病并发症及其他的治疗作用治疗糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、治疗视网膜静脉阻塞、慢性阻塞性肺部疾病2、舒血宁注射液治疗椎-基底动脉供血不足常见于中老年人，由于小脑及脑干依靠椎-基底动脉的供血，当椎-基动脉发生病变时，脑部血流不畅，供血不足，常出现眩晕等症状。本病属于中医“眩晕”、“厥证”等范畴。其病因有颈椎骨质病变（颈椎骨质增生、骨质疏松、关节强直、椎间盘突出、颈椎脱位、颈椎结核及外伤等，压迫椎动脉使管腔狭窄。颈椎骨质病变还可刺激椎动脉周围的交感神经，引起椎动百反射性收缩，使血管痉挛、变细、血流量减少。）、椎动脉粥样硬化等。2、舒血宁注射液安全用药舒血宁注射液ADR的主要临床表现为皮疹、头晕、潮红、瘙痒、斑丘疹、寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、过敏性休克、呼吸困难、胸闷、紫绀、喉头水肿、过敏性哮喘、心率加快、高血压等。其ADR发生时间多在用药后60min内，如过敏性休克、呼吸困难、喉头水肿及过敏性哮喘等发生较为迅速，多数在用药30min内发生。有研究表明舒血宁注射液ADR与患者性别无关而与年龄有关，50岁以上的老年患者发生ADR的比例大于年轻患者。2、舒血宁注射液措施：用药前应祥询患者用药史及过敏史，辨证用药，严格按药品说明书用药；应根据患者病情等情况从低剂量开始，前30min宜缓慢滴入，并密切观察病人用药的反应，如发现不适应立即停药并及时进行治疗；应注意药物相互作用等问题，谨慎合并用药，病情确需联合使用其他药物时，不能与其他药物在同一容器中混合使用，并注意用药间隔时间；若患者出现凝血障碍时，应避免使用舒血宁注射液，有报道舒血宁注射液可扭转维生素K的作用，导致凝血象持续恶化；对老人、儿童、肝肾功能异常者和初次使用者应慎用并加强用药过程中监测；需较长期使用，在每个疗程间要有一定的时间间隔，保证安全合理用药。3、红花注射液成份：含有红花黄色素、红花红色素、红花多糖等物质临床应用现代药物研究表明,其提取物具有抗凝、降血脂、抗氧化、抗衰老、扩张血管、抑制炎症反应等药理作用并被广泛应用于临床，冠心病、心绞痛、脑血栓、脉管炎等多种血液循环障碍疾病及糖尿病并发症。3、红花注射液据文献报道红花注射液目前还用于治疗椎-基底动脉缺血性眩晕、肢体动脉硬化闭塞症、治疗膝关节骨性关节炎、结合内服中药治疗类风湿性关节炎；结合常规腰部牵引治疗腰椎间盘突出症；预防下肢深静脉血栓起到了明显的消炎止痛、软化血管的作用。3、红花注射液安全用药红花注射液的不良反应主要表现在皮疹、荨麻疹、瘙痒、全身性发热、寒战、血压下降,呼吸困难、蛛网膜下腔、基底节区出血、、剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐等。多数病例集中于50岁以上的老年组患者,这可能与其主要适应症和老年人自身生理特点有关；应注意的是,慢性肾功能不全患者发生不良反应的几率较高；文献报道红花注射液所致不良反应多在短期内发生,提示临床医护人员应重点观察患者用药过程中前30min内的临床反应,及早发现并及时处理,防止严重不良反应的发生。同时其不良反应有一定的潜伏期,因而临床医护人员不仅要对患者首次使用该药的用药过程进行密切观察,对于已连续多次使用该药的患者的用药过程也应密切注意。3、红花注射液临床医师用药前应详细询问患者过敏史,有过敏史及过敏体质者应慎用该药。此外,红花注射液除了可与适宜的大输液(如5%葡萄糖注射液等)配伍外,一般不宜与其它药物配伍使用(如有红花注射液与丹参注射液联用诱发多脏器损伤的文献报道)。首次使用红花注射液时,宜选用最小剂量,缓慢滴注,开始滴速控制在20~30滴/min,如无不良反应才可将滴速调至40~60滴/min。在静脉滴注该药前应备齐一些常用抗过敏及预防其它可能出现的不良反应的药物和设备,如肾上腺素、地塞米松、氧气等。三、中药注射剂的用量及溶媒见附表常用注射剂的用法及溶媒三、中药注射剂的用量及溶媒注意事项：1.含皂苷成分的药物如：注射用血栓通、注射用血塞通、生脉注射液、参麦注射液、参附注射液在摇动时产生泡沫属于正常现象，不影响疗效。2.中药注射液因其成分复杂，为减少不良反应的发生，不能与其他药物混合使用；在不了解配伍禁忌时宜单独使用，不应与其他药物联用。3.使用前对光检查，药液出现混浊、沉淀、变色、漏气等现象时不能使用。三、中药注射剂的用量及溶媒注意事项4.在溶解过程中如出现混浊或沉淀禁止使用。5.如果不注意配伍禁忌或选用溶媒不当、滴注速度控制不好都有可能直接影响治疗效果6.糖尿病病人在选择需用葡萄糖注射液做溶媒的中药注射剂时，除了将《中药注射剂临床使用指导原则》作为参考外，还以病人的实际情况而定，尽量采用其它降血糖的方式，而不是单纯的在输液中加入胰岛素，如不可避免的需要混加胰岛素的话应在确定无配伍禁忌的情况下严密观察，特别是开始用药的30分钟内。中药注射剂的用量及溶媒由于胰岛素分泌缺陷，为防止输注过程血糖浓度升高，临床通常2～4g葡萄糖加入1U正规胰岛素，即胰岛素和葡萄糖按1:4～2:4比例配置，以促进机体对葡萄糖的利用，减少血糖波动，但临床发现部分患者有血糖升高的现象。特别提示输液瓶在静止状态时，胰岛素注射液的相对密度小于溶媒，使胰岛素在溶媒中出现上浮现象。输注速度越慢，胰岛素上浮越明显，这可能是造成低滴注速度患者输注前后血糖差值大于高滴注速度组的原因。建议护士在胰岛素输注过程中增加摇瓶步骤，使胰岛素均匀的分散于溶媒中，浓度变化相对平稳。使患者在单位时间内接受的药量维持在安全有效的剂量范围内，避免因胰岛素注射液浓度变化而导致输入患者体内的药物过多或过少，从而引起不良反应或达不到治疗效果。四、非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)是一类具有解热、镇痛作用，且大多还兼有抗炎和抗风湿作用的药物。该类药物疗效肯定，应用广泛，但不良反应严重。分类：COX-2选择性抑制药：塞来昔布、尼美舒利等；COX-1高选择性抑制药：阿司匹林、吲哚美辛等；COX-1低选择性抑制药：布洛芬、对乙酰氨基酚等；COX无选择性抑制药：萘普生、氟比洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮等。四、非甾体抗炎药临床的应用抗炎作用、镇痛作用、预防心脑血管疾病、防治肿瘤、防治阿尔茨海默病，另外研究显示非甾体抗炎药对脑损伤后炎症有一定的影响。四、非甾体抗炎药NSAIDs常见的不良反应常见的不良反应包括：胃肠道、肾脏、肝脏、心血管毒性和过敏反应等。临床上，NSAIDs发生不良反应的高危因素有：年龄大于65岁；既往有溃疡病、肾病、肝病等病史；使用糖皮质激素或抗凝剂；饮酒、吸烟、饮浓咖啡和酸性饮料以及长期、大剂量或联台使用NSAIDs等。四、非甾体抗炎药研究证实，