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骨科临床教学(ClinicalTeachingofOrthopedics)中国人民解放军第181医院创伤骨科骨折概论大纲要求（一）目的掌握骨折的移位机理、临床表现、常见并发症和影响骨折愈合的因素熟悉骨折的急救及治疗骨折的原则，了解开放性骨折的处理要点；了解骨不连、骨折延迟愈合、不愈合了解手法复位的基本要求及固定的操作方法（二）讲授内容骨折的定义、病因、分类和骨折移位的机理骨折的临床表现、诊断、常见并发症骨折愈合过程及影响骨折愈合的因素。骨折延迟愈合、不愈合及畸形愈合的防治原则骨折的急救及治疗骨折的原则，开放性骨折的处理原则全身骨骼系统*由206块骨组成，包括颅面骨、脊椎骨、骨盆及四肢骨*脊椎、骨盆及四肢骨的病变属骨科学范围第一节骨折的定义（definitionofthefracture)成因(causeofthefracture)分类(classificationofthefracture)骨折段的移位(displacementofthesegment)定义(definition)骨折(fracture)是指骨的连续性和完整性的中断成因(cause)外伤性骨折(traumatic)直接暴力间接暴力病理性骨折(pathologic)肿瘤性骨质疏松疲劳性骨折(fatiguedorstress)力在骨的某一点或某一段集中和持续作用的结果肱骨干病理性骨折（骨纤维结构不良）肱骨干病理性骨折（肝癌转移）股骨干病理性骨折（尤文氏肉瘤）胫骨疲劳骨折（箭头所示为骨折线）第二跖骨疲劳骨折（行军足）分类(classfication)1、根据骨折处皮肤黏膜是否完整分为闭和性骨折(closed)开放性骨折(open)踝关节闭和性骨折前臂开放性骨折2、根据骨折的程度和形态分为*不完全骨折（incompletefracture)*完全骨折（completefracture)锁骨青枝骨折桡骨远端青枝骨折桡骨远端裂缝骨折尺骨皮质骨折（刀砍伤）完全性骨折(complete)横形骨折(transverse)斜形骨折又分短斜形及长斜形骨折(oblique)螺旋形骨折(spiral)粉碎性骨折(comminuted嵌插骨折(impacted)压缩性骨折(compression)凹陷性骨折(depressed)骨骺分离或骨骺滑脱(epiphysisdisassociation)撕脱骨折（avalsion)横断骨折(transversefracture)斜形骨折(obliquefracture)短斜形和长斜形螺旋骨折(spiralfracture)“Ｔ”形和“Ｙ”形骨折粉碎骨折(comminutedfracture)压缩骨折(compressionfracture)横断骨折和螺旋骨折模式图螺旋骨折斜形骨折撕脱骨折蝶形骨块的损伤机制3、根据骨折端稳定程度分为稳定性骨折（stable)不稳定性骨折(unstable)骨折段移位(fracturedisplacement)*成角移位(angled)*侧方移位(lateral)*短缩移位(shorted)*分离移位(disassociated)*旋转移位(rotated)骨折移位方式示意图第二节骨折的临床表现及X线检查临床表现（一）全身表现（general)休克(shock)发热(fever)（二）局部表现(local)一般表现疼痛、肿胀、畸形及功能障碍(pain,swell,deformityanddysfunction)特有体征（1）畸形（2）异常活动（3）骨擦音或骨擦感骨折的X线表现正位片(anteriorandposterior)侧位片(lateral)特殊体位斜位(oblique)、轴心位(axis)等手的正侧位片显示指间关节向背侧脱位而未向侧方移位手的斜位片能更好的显示指骨骨折轴位片显示髌骨骨折第三节骨折的并发症(complication)（一）早期并发症(early)*休克(shock)*脂肪栓塞综合征(fatembolismsyndrome)*重要内脏器官损伤*重要周围组织损伤血管、神经、脊髓等的损伤*骨筋膜室综合征(compartmentsyndromes)（二）晚期并发症*坠积性肺炎(hypostaticpneumonia)*褥疮(pressuresores)*泌尿系感染*关节僵直(stiffness)*肌肉萎缩(shrink)*静脉血栓(thrombophlebitis)*感染（骨髓炎）(infection)*骨化性肌炎*骨质疏松(osteoporosis)*缺血性骨坏死*缺血性肌挛缩*创伤性关节炎小腿上段骨化性肌炎褥疮第四节骨折的愈合过程（一）骨折的愈合过程(processoftheunionofthefracture)血肿机化演进期(2周)原始骨痂形成期(4~8周)骨痂改造塑性期(8~12周)（二）骨折临床愈合标准局部无压痛及纵向叩击痛局部无异常活动X线片显示骨折处有连续性骨痂通过、骨折线模糊拆除外固定后，上肢能向前平举1KG重物持续1分钟；下肢不扶拐平地连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。骨痂(callus)形成过程第五节影响骨折愈合的因素(thefractorsofinfluenceonfractureunion)（一）全身因素(generalfactors)年龄(age)健康状况(healthycondition)病人的年龄（age)72岁老年男性股骨颈骨折，骨折不可能愈合，需行人工关节置换46岁男性股骨粗隆间骨折因骨质疏松牵引8周未见骨痂生长骨纤维结构不良（二）局部因素(localfactors)骨折的类型(types)骨折的数量(amount)骨折部位的血运（1）骨折两端的血运均良好（2）一骨折段血运好，另一段血运差（3）两段血运均差（4）骨折段完全丧失血运软组织损伤的程度(extent)软组织嵌入(embedding)感染(infection)骨折的类型和数量横断骨折断面接触面积小，骨折愈合慢斜形和螺旋形骨折断面接触面积大，骨折愈合快多发性骨折和多段骨折，愈合较慢骨折部的血液供应(bloodsupply)两端血运均良好一端血运差，一端良好两端血运都差一端完全失去血运两端完全失去血运软组织损伤程度断掌断腕-机器撕脱伤软组织(softtissue)或异物嵌入骨折端骨折时由于损伤的肌肉、肌腱甚至神经、血管嵌于骨折断端，骨小梁不能跨越而导致骨折不能愈合骨缺损（boneloss)（三）治疗方法的影响反复多次的手法复位(manipulation)切开复位损伤软组织开放骨折清创时，摘除碎骨片过多造成骨缺损(bonelose)过度牵引(overdistraction)骨折固定不稳(unstableimmobilization)不正确的功能锻炼及治疗(incorrectfuctionalexerciseandtreatment)固定不可靠碎骨片摘除过多造成骨缺损第六节骨折的急救(emergencyofthefracture)?抢救休克?包扎伤口?妥善固定?迅速转运运送病人(transportationofthepatient)第七节治疗骨折的原则一骨折的复位(reduction)(一)复位标准解剖复位(anatomic)功能复位(functional)(二)复位方法手法复位(manipulation)切开复位(openreduction)二固定(immobilization)（一）外固定(external)小夹板固定石膏固定外固定架（二）内固定(internal)克氏针钢丝螺钉钢板髓内钉三功能锻炼(functionalexercise)?早期阶段：骨折后１～２周内?中期阶段：骨折２周以后?晚期阶段：骨折以达临床愈合标准第八节开放性骨折的处理Gustillo将开放性骨折分为三型：1型开放性骨折伴有小于1CM的清洁伤口2型开放性骨折伴有多于1CM长的皮肤撕裂，没有广泛的软组织损伤与撕裂，软组织损伤较轻。3A型不论伤口多长的高能量损伤，有广泛的软组织损伤或撕裂，骨折端有充分的软组织覆盖。3B型广泛的软组织缺失伴有骨膜剥离及骨外露，通常伴有较严重的污染。3C型开放性骨折伴有需要修补的动脉损伤。Gustillo3A型开放性骨折Gustillo3B型开放性骨折Gustillo3C型开放性骨折（一）术前检查及准备询问病史，了解受伤的经过、性质和时间，急救处理的情况等。检查全身情况，是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤。确定是否有神经、血管及肌腱的损伤。观察伤口，了解软组织损伤情况和污染程度。拍摄X线片，了解骨折类型。（二）清创时间(thetimeofdebridement)一般在伤后6~8小时内清创。如气温较低或伤口污染较轻，可适当延长清创时间。如气温较高或伤口污染较重，动物咬伤等，有可能清创但要开放伤口。（三）清创步骤(courseofdebridement)1、用肥皂水刷洗伤口周围皮肤上的血迹及污物，伤口内用双氧水、洗必泰或新洁尔灭及生理盐水反复冲洗。2、切除创缘周围1~2CM的皮肤有浅入伸清除异物，剪去所有失活组织。3、尽可能保留重要神经、血管、肌腱等组织，不管其污染有多重。4、大的骨片尽可能保留，以免造成骨缺损。5、再次反复清洗伤口。（四）固定及闭和伤口1度和2度开放性骨折经彻底清创后，可一期行内固定。3度开放性骨折是否行内固定争议颇多，一般以外固定比较安全。第九节骨折延迟愈合、骨不连和畸形愈合(delayedunion,nonunionandmalunionoffractures)（一）骨折延迟愈合经过治疗，超过一般愈合时间，骨折端仍未出现骨连接。骨折端尚未出现硬化，经过治疗，仍有可能愈合。（二）骨不连经过治疗，超过骨折愈合时间，即使再延长治疗时间，仍不能达到骨性愈合。1、骨折端无压痛及叩击痛2、骨折端有反常活动3、X线片示骨折端硬化、髓腔封闭（三）骨折畸形愈合骨折愈合但未达到功能复位的要求，仍存在成角、旋转、重叠畸形骨不连(nonunion)畸形愈合(malunion)延迟愈合(delayedunion)上肢(upperlimb)骨与关节损伤大纲要求（一）目的1、熟悉肱骨干骨折、桡骨远端骨折的移位特点、诊断和治疗2、了解锁骨骨折、肱骨干、髁上骨折和前臂双骨折的移位特点、诊断和治疗原则（二）讲授内容1、锁骨骨折的临床表现和治疗原则2、肱骨干骨折的移位特点、临床表现和治疗原则3、肱骨髁上骨折的分类、临床表现、并发症和治疗原则4、前臂双骨折的临床表现和治疗原则5、桡骨远端骨折的病因分类、移位特点，临床表现和治疗原则第一节锁骨骨折(fractureoftheclavical)一解剖二病因及分类三临床表现和诊断四治疗1、儿童青枝骨折三角巾悬吊2、成人无移位骨折或有移位骨折经复位后用8字绷带或双圈固定3、切开复位内固定：用克氏针、钢丝、螺丝钉和钢板固定。（1）病人不能忍受外固定（2）合并神经血管损伤（3）开放性骨折（4）陈旧性骨折骨不连三角巾悬吊锁骨骨折克氏针髓内固定法锁骨骨折环抱器固定法锁骨远端骨折Ｔ形钢板固定锁骨干骨折重建钢板固定示意图重建钢板锁骨干骨折重建钢板固定第二节肩锁关节脱位(dislocationoftheacromioclavicularjoint)一解剖二受伤机制三分型1、第一型肩锁韧带(acromioclavicularligament)部分撕裂但未完全断裂，肩锁关节稳定2、第二型肩锁韧带及喙锁韧带(coracoclavicularligament)撕裂，锁骨外端翘起，肩锁关节呈“半脱位”(subluxation)3、第三型肩锁韧带及喙锁韧带断裂，肩锁关节呈“完全脱位”(location)肩锁关节3型分类示意图四临床表现及诊断1局部皮肤挫伤伤后肩锁关节外形表现锁骨远端突起五治疗第一型三角巾悬吊第二型（1）三角巾悬吊（2）切开复位及张力带(tensionband)内固定第三型切开复位张力带内固定加