骨肉瘤2015

刘峰2015.11经典型骨肉瘤原发于髓腔内的高度恶性肿瘤，肿瘤细胞产生骨样组织，可能是极少量。占所有骨肉瘤的80%骨旁骨肉瘤，骨膜骨肉瘤，高度恶性表面骨肉瘤表面型骨肉瘤：中央型骨肉瘤（髓腔内型、经典型）骨外型骨肉瘤：骨肉瘤流行病学特点最常见的原发恶性骨肿瘤：年发病大约为2-3/100万，占人类恶性肿瘤的0.2%，占原发骨肿瘤的11.7%经典型骨肉瘤占所有骨肉瘤的80%75%的患者发病年龄在15-25岁，中位发病年龄为20岁男性多于女性，比例约为1.4：1大约80%-90%的骨肉瘤发生在长管状骨最常见发病部位是股骨远端和胫骨近端，其次是肱骨近端，这三个部位大约占到所有肢体骨肉瘤的85%临床特点首发症状常为疼痛和肿胀约90%的患者影像学上有软组织肿块最常见的转移方式：血行转移至肺。约15%就诊时影像学可发现肺转移灶，而25-40%的患者在治疗过程中或治疗结束后会出现影像学可发现的肺转移灶过去截肢是治疗骨肉瘤的标准方法，仅10%-20%的患者能够长期存活外科技术提高，尤其是化疗的广泛应用，骨肉瘤的保肢治疗成为趋势，五年存活率可提高至50-75%通过新辅助及辅助化疗，75%的患者可长期存活，90%的患者可保肢治疗即使是初诊时即发现有肺转移的患者也有可能治愈化疗可以提高保肢率和长期生存率对放疗不敏感，对于不能手术切除的病变或拒绝截肢的患者，局部放疗有一定的作用预后因素预后的主要因素有：肿瘤部位、是否存在转移及转移部位、对化疗的组织学反应等发生于脊柱和骨盆等中轴骨部位的骨肉瘤预后明显差于肢体骨肉瘤发生肺转移或其他部位转移的患者预后要差肿瘤坏死率评估结果对化疗反应差的患者的预后要差肺转移肺转移灶应以手术切除为主，联合化疗、放疗平均生存时间由10.1个月延长到33.6个月5年生存率提高到43.6%，10年生存率达到32%有1个或少于4个可切除肺转移灶的生存率与无转移灶的差别不大肺转移瘤切除的指征包括:(1)原发瘤必须完全控制或控制6个月以上;(2)没有无法控制的肺外转移;(3)转移瘤能够被彻底切除;(4)预计术后能保留足够的肺组织;(5)患者能耐受手术;(6)预期生存期大于3个月诊断检查体格检查影像学检查（X线平片，局部磁共振成像（MRI）和/或增强CT扫描）、骨扫描、胸部影像学检查实验室检查（如血常规、乳酸脱氢酶LDH、碱性磷酸酶ALP）活检获得组织学诊断，最后完成骨肉瘤分期诊断有条件者可考虑应用PET-CT对肿瘤进行辅助分期及疗效评估影像表现骨内始发骨破坏可破坏骨皮质可在骨外形成软组织肿块，内可见瘤骨及瘤软骨钙化可伴有骨膜反应，破坏时呈Codman三角病变基质可为成骨、溶骨或混合高密度瘤骨形成病变局部可见卫星病灶及跳跃转移可有肺转移灶临床表现骨肉瘤的病史常为1-3个月，局部疼痛为早期症状，可发生在肿块出现以前，起初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚。骨端近关节处肿瘤大，硬度不一，有压痛，局部温度高，静脉扩张，有时可触及搏动，可有病理骨折活检治疗前一定要行活检术活检位置选择对以后的保肢手术非常重要活检时应注意避免骨折带芯针吸活检：推荐切开活检：带芯针吸活检失败后冰冻活检：污染范围大，组织学检测不可靠切除活检：避免临床分期TNM临床亚型根据起源部位：中央型（髓腔型）、表面型（骨旁型，骨膜型，高度恶性表面型）、软组织型（骨外型）根据组织病理：毛细血管扩张型、小细胞型、高恶性浅表型、骨膜型、多中心型骨肉瘤辅助化疗多中心骨肉瘤协作组：前瞻性随机对照研究：辅助化疗组和单纯手术组的2年生存率分别为63%和12%（Clinicalorthopaedicsandrelatedresearch.1991;(270):8-14）辅助化疗时间：8-12个月(12-18周期)国际上关于骨肉瘤的化疗方案众多，但是，尽管不同的治疗中心采用的具体方案各异，其治疗效果是类似的本版共识并不推荐化疗方案，但强调药物种类和剂量强度应注意化疗剂量大、毒性高，各中心均出现过因化疗毒副作用而导致病人死亡的情况各治疗单位应根据本单位的能力及经验，合理调整骨肉瘤化疗的剂量强度，以保障病人的医疗安全新辅助化疗目前观点认为，新辅助化疗并不能在辅助化疗的基础上提高生存率，但至少有以下优点：化疗期间有足够的时间进行保肢手术设计；诱导肿瘤细胞凋亡，促使肿瘤边界清晰化，使得外科手术更易于进行；有效的新辅助化疗可以有效地降低术后复发率，使得保肢手术可以更安全地进行对于术前化疗后仍不能切除的肿瘤，可行放疗治疗术前化疗推荐药物为大剂量甲氨蝶呤、异环磷酰胺、阿霉素、顺铂给药方式可考虑序贯用药或联合用药，每个患者要选用两种以上药物，推荐剂量的范围为：甲氨蝶呤8-10g/m2/2w，异环磷酰胺15g/m2/3w，阿霉素90mg/m2/3w，顺铂120-140mg/m2/2w，用药时间达4-6周期(2-3个月)新辅助化疗的疗效评估术前化疗反应好可以从症状减轻、影像学上肿瘤界限变清晰、骨化更完全、肿块缩小、核素浓集减低上表现出来。骨肉瘤化疗疗效的评价包括了临床症状和体征、影像学、实验室检查和组织病理学等多方面综合评定，其中最重要的是组织病理学对肿瘤坏死率的评估。肿瘤坏死率Ⅲ-Ⅳ级者为化疗反应好，推荐术后化疗采用与术前相同化疗方案；肿瘤坏死率Ⅰ-Ⅱ级者为化疗反应差，提示远期预后差，术后应改变化疗方案。Huvos的评级系统Ⅰ级：几乎未见化疗所致的肿瘤坏死Ⅱ级：化疗轻度有效，肿瘤组织坏死率＞50%，尚存有活的肿瘤组织Ⅲ级：化疗部分有效，肿瘤组织坏死率90%，部分组织切片上可见残留的存活的肿瘤组织Ⅳ级：所有组织切片未见活的肿瘤组织在国内广泛开展肿瘤坏死率是不现实的，截肢和保肢适应症截肢的适应症包括：患者要求截肢；化疗无效的ⅡB期肿瘤；重要血管神经束受累；缺乏保肢后骨或软组织重建条件；预计义肢功能优于保肢保肢适应证：ⅡA期肿瘤；化疗有效的ⅡB期肿瘤；重要血管神经束未受累；软组织覆盖完好；预计保留肢体功能优于义肢。临床上90%患者可接受保肢治疗远隔转移不是保肢的禁忌证，因此对于Ⅲ期肿瘤，也可以进行保肢治疗，甚至可以行姑息性保肢治疗。但是需要引起重视的是，化疗反应好仍然是保肢治疗的前提对于复发的骨肉瘤患者，建议行手术治疗，术后再次进行化疗。通常认为：对于复发时间间隔小于术后1年者的患者，建议换二线化疗；而复发时间间隔超过1年者可考虑原一线方案化疗；术后边缘阳性者，如果能够接受手术，可考虑行扩大切除或截肢术，如果不能接受手术，可考虑行局部放疗。对于进展期骨肉瘤患者建议进行姑息性切除或截肢，不能切除者应进行放疗，即使有远隔转移也应考虑手术治疗转移性骨肉瘤的二线治疗是骨肉瘤化疗的难点，长期生存率不足20%目前为止，国际上没有标准的骨肉瘤二线治疗方案2%5%153Sm-EDTMP：钐153-乙二胺四亚甲基磷酸Ra223：二氯化镭223问题骨肉瘤临床特点或流行病学特点？骨肉瘤诊断要点，如何鉴别诊断？骨肉瘤预后如何？骨肉瘤国内新辅助化疗做的多吗？常用什么方案？剂量强度？时间？耐受性？有效率？骨肉瘤国内辅助化疗常用什么方案？剂量强度？时间？耐受性？有效率？骨肉瘤化疗疗效评价有无特殊之处？放疗在骨肉瘤中的地位？介入治疗在骨肉瘤中的地位？骨肉瘤临床诊治中有哪些误区？骨肉瘤转移后的处理原则？晚期骨肉瘤二线治疗？头颈部骨肉瘤诊疗方面与四肢有哪些区别？未来的发展方向？临床分期TNM