骨质疏松指南.

原发性骨质疏松症诊治指南解析中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会人民卫生出版社2006年12月出版原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南WhatWhoHow谁有危险?谁需要测骨密度?谁需要治疗？定义?诊断标准?如何选择药物?如何监测?(疗效和安全)如何提高依从性？TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001NIH(2001)骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现。骨质疏松症:定义WHO(1994)骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症诊断有脆性骨折骨密度测定非暴力、轻微外力发生骨折世界卫生组织推荐标准BMD:世界卫生组织推荐标准理解重点标准T、Z定义和应用范围是否适用其它人种、性别?在DXA或其它测量中的应用?骨质疏松症的诊断标准WHO建议标准：白人女性、BMD、DXA与健康成人骨峰值比较T值正常BMD-1SD-1骨量低下-2.5SDBMD-1SD-2.5-1骨质疏松症BMD2.5SD-2.5严重骨质疏松症骨质疏松症+骨折测定值-同种族、同性别健康成人骨峰值T=标准差骨质疏松症的诊断标准女性:绝经后;男性:50岁测定值-同种族、同性别、同龄人骨密度Z=标准差骨质疏松症的诊断标准女性:绝经前;男性:50岁测定值-同种族、同性别健康成人骨峰值T=标准差骨质疏松症的诊断标准WHO推荐标准也适用中国人中国人的资料自己的资料骨质疏松症诊断有脆性骨折骨密度测定非暴力、轻微外力发生骨折世界卫生组织推荐标准原发性骨质疏松症诊治指南WhatWhoHow谁有危险?谁需要测骨密度?谁需要治疗？定义?诊断标准?如何选择药物?如何监测?(疗效和安全)如何提高依从性？不可控制因素可控制因素人种老龄绝经母系家族史低体重药物(皮质激素等)雌激素低下（闭经和早绝经）吸烟，过度饮酒、咖啡等体力活动缺乏饮食中钙缺乏维生素D缺乏谁有危险？（骨质疏松危险因素）因素有()年龄：女65岁以上；男70岁以上低体重50岁后骨折史骨质疏松家族史成年后性激素水平低下营养（钙、维生素D）摄入不足吸烟、过量饮酒缺乏体力活动影响骨代谢的疾病长期服用糖皮质激素、利尿剂等X线摄片已有骨质疏松改变接受骨质疏松治疗进行疗效监测谁需要测BMD？（临床危险因素评估）有()1项测BMDCSOBMR指南，2006发现高危患者骨密度测定评估骨折风险Kanis.JAOsteoporosisInt.(2005)16:581-9DelmasPDOsteoporosisInt.(2005)16:1-5谁需要测BMD？谁需要治疗?骨质疏松性骨折临床危险因素年龄性别体重身高以往骨折史父母髋骨骨折当前吸烟应用糖皮质激素风湿性关节炎继发性骨质疏松过量饮酒≥3单位/日骨密度(BMD)OsteoporosInt.2008Apr;19(4):399-4280102030-3-2-101T-score未来10年发生骨质疏松性骨折的概率（绝对风险）KanisJA.OsteoporosisInt.2001;12:9890102030-3-2-101女性男性5060708050607080%%绝经后妇女骨质疏松治疗决策流程无骨折史BMDT=-2.5BMD-1=T-2.5治疗有骨折史治疗IOFandNOF2008BMD-1T绝经后妇女绝经后妇女骨质疏松治疗决策流程无骨折史BMDT=-2.5BMD-1=T-2.5治疗有骨折史治疗IOFandNOF2008BMD-1T基础措施绝经后妇女?KhoslaS,MeltonLJ.OsteopeniaNEnglJMed356:2293-2300,2007.“骨质疏松症”患者骨折率最高，但多数骨折发生在“骨量低下”的绝经后妇女骨折率骨折妇女数量骨密度（T值）骨折率骨折妇女数量骨密度分布绝经后妇女骨质疏松治疗决策流程无骨折史BMDT=-2.5BMD-1=T-2.5治疗FRAX有骨折史治疗IOFandNOF2008BMD-1T基础措施绝经后妇女绝经后妇女骨质疏松治疗决策流程无骨折史BMDT=-2.5BMD-1=T-2.5治疗FRAX有骨折史治疗IOFandNOF2008BMD-1T基础措施骨折风险评估绝经后妇女世界卫生组织骨折风险评估病例60岁，女性绝经15年，从未用HRT（惧怕乳腺癌）吸烟30年无常规体育锻炼低钙饮食，不喜欢喝奶每日补充钙1000mg不补VitaminD既往史：有类风湿病，用糖皮质激素3年家族史：母亲髋部骨折，死于脑梗塞病例身高：156cm体重：61kgBMI：24.7血Ca、P、ALP、Cr、正常.DAX：腰椎T(–2.2)股骨颈T(–2.0)病例病例60岁，女性绝经15年，从未用HRT（惧怕乳腺癌）吸烟30年无常规体育锻炼√√低钙饮食，不喜欢喝奶每日补充钙1000mg不补VitaminD既往史：有类风湿病，用糖皮质激素3年家族史：母亲髋部骨折，死于脑梗塞病例√√身高：156cm体重：61kgBMI：24.7血Ca、P、ALP、Cr、正常.DAX：腰椎T(–2.2)股骨颈T(–2.0)病例中国妇女10年骨折概率(BMD)年龄=60岁NumberofBMDT-score(femoralneck)CRFs-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.500.51.007.34.22.31.30.70.40.20.10.10.00.0111(7.7-13)6.4(4.4-7.5)3.6(2.5-4.3)2.0(1.4-2.4)1.1(0.8-1.4)0.6(0.4-0.8)0.4(0.2-0.4)0.2(0.1-0.3)0.1(0.1-0.1)0.1(0.1-0.1)0.0(0.0-0.1)217(11-22)9.7(6.2-13)5.6(3.5-7.7)3.2(2.0-4.4)1.8(1.1-2.5)1.0(0.6-1.4)0.6(0.4-0.8)0.3(0.2-0.5)0.2(0.1-0.3)0.1(0.1-0.2)0.1(0.0-0.1)324(16-34)15(9.3-21)8.4(5.3-13)4.8(3.0-7.2)2.7(1.7-4.1)1.5(0.9-2.3)0.9(0.5-1.3)0.5(0.3-0.8)0.3(0.2-0.5)0.2(0.1-0.3)0.1(0.1-0.2)434(25-47)21(15-30)13(8.8-18)7.2(5.0-11)4.1(2.8-6.2)2.3(1.6-3.5)1.3(0.9-2.0)0.8(0.5-1.2)0.4(0.3-0.7)0.3(0.2-0.4)0.1(0.1-0.2)546(41-59)30(26-40)18(15-25)11(8.9-15)6.2(5.1-8.7)3.5(2.9-5.0)2.0(1.6-2.9)1.2(1.0-1.7)0.7(0.6-1.0)0.4(0.3-0.6)0.2(0.2-0.3)6604126169.15.23.01.81.00.60.3WHO:FRAX;(–2.0)中国妇女10年骨折概率(BMI)年龄=60岁NumberofBMI(kg/m2)CRFs1520253035404501.91.81.71.41.31.11.013.2(2.2-4.9)2.8(1.9-4.1)2.6(1.8-3.6)2.3(1.5-3.2)2.0(1.3-2.7)1.7(1.2-2.4)1.5(1.0-2.1)25.2(2.8-8.6)4.5(2.4-7.5)4.1(2.1-7.0)3.5(1.9-6.1)3.1(1.6-5.3)2.7(1.4-4.7)2.3(1.2-4.1)38.4(4.2-14)7.0(3.4-12)6.2(3.0-11)5.4(2.6-9.9)4.7(2.2-8.6)4.1(1.9-7.6)3.5(1.7-6.6)413(7.2-20)11(6.0-17)9.5(5.1-15)8.2(4.3-13)7.1(3.7-12)6.1(3.2-10)5.3(2.8-8.9)521(12-26)16(10-21)14(9.3-19)12(8.1-16)11(7.0-14)9.1(6.1-12)7.9(5.3-11)631252118161312WHO:FRAX;：24.7发现高危患者骨密度测定评估骨折风险制定治疗策略Kanis.JAOsteoporosisInt.(2005)16:581-9DelmasPDOsteoporosisInt.(2005)16:1-5谁需要测BMD？谁需要治疗?绝经后妇女骨质疏松治疗决策流程有危险因素其它因素年龄65岁年龄65岁治疗测BMD有骨折史父母骨折史T-1糖皮质激素T-2其它危险因素T-2.5治疗IOFandNOF2008原发性骨质疏松症诊治指南WhatWhoHow谁有危险?谁需要测骨密度?谁需要治疗？定义?诊断标准?如何选择药物?如何监测?(疗效和安全)如何提高依从性？骨质疏松的防治策略基础措施调整生活方式（营养、运动、阳光等）骨健康基本补充剂（钙、维生素D）预防跌倒药物治疗骨质疏松的防治策略基础措施：调整生活方式骨健康基本补充剂A.钙剂（成人800MG/天，绝经后妇女和老年人1000MG/天）B.维生素D（成人200IU/天，老年人400－800IU/天）目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其它抗骨质疏松药物治疗对BMD有益可能预防脊椎骨折用于基础补充治疗用于配合其它治疗对钙摄入较低人群效果更明显钙与骨质疏松维生素D与骨质疏松对BMD有益活性维生素D能预防椎体骨折可能预防非椎体骨折促进钙吸收增强肌力和平衡功能，预防跌倒骨质疏松药物治疗药物治疗适应症：已有骨质疏松症（T=-2.5）已发生脆性骨折已有骨量减少（－2.5T=-1）并伴有骨质疏松症危险因素者防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物(复合机制)钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等治疗选择:临床决策依据证据的强度（有效性）风险和副反应额外受益（骨以外的益处）患者的意愿和需求骨质疏松药物治疗药物骨的作用骨以外的作用增加BMD预防椎体骨折预防非椎体骨折益处风险雌激素√√√绝经症状乳腺癌，血栓，出血降钙素√√NS有效止痛雷洛昔芬√√NS乳腺癌血栓，潮热双磷酸盐√√√上消化道刺激锶盐√√√PTH√√√长期用风险5055606570758085雷洛昔芬岁HT双膦酸盐Seeman&Eisman,MJAVol18015March2004,p298-303绝经后妇女骨质疏松的治疗策略基础措施:健康生活方式,充足钙和维生素摄入,预防跌倒阿仑膦酸钠（福善美）有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸钠（福善美）明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险福善美是骨质疏松治疗方案中首个且唯一具有十年临床使用研究资料的药物剂型10毫克/片qd;70毫克/片qw骨质疏松治疗阿仑膦酸钠的作用机制福善美选择性地结合在骨吸收的活跃部位，抑制破骨细胞的活性，从而减少骨量被吸收。当平均新形成的骨量超过被吸收的骨量时.....福善美治疗使骨量获得持续的净增加，使骨量趋于恢复正常.阿仑膦酸钠－减少骨折的效果非常卓越治疗绝经后女性骨质疏松症与基线时的妇女比较（无论有无骨折）18个