钱家鸣-慢性腹泻的诊断与思维.

慢性腹泻的诊断与思维北京协和医院消化科钱家鸣病例-1女性39岁腹泻7年，右季肋部不适6个月。7年前，无诱因腹泻，3-4次/日，呈稀湖状，无不消化的食物无恶臭。曾多次粪便检查均正常，多次胃镜检查均正常。血胃泌素200pg/ml.自服雷尼替丁可缓解（150mg/日或2次/日）。未继续诊治。6个月前，右季肋部不适，B超：肝内多发占位病变，胰腺普遍增大。病历-22.中老年男性。腹泻2年余，1-3次/日，量〉300/日，服用雷尼替丁有效（150mg1-2/日）。不伴有任何不适与体重下降。查体发现肝内占位1月。病历2与3问题：共同病例特点是什么？可能的诊断首选的下步检查病例3病例4性别/年龄女性，33岁男性，46岁主诉腹泻1年，腹痛8月腹泻6月既往史2年前因“胰腺癌行胰十二指肠切除术”饮酒史腹泻特点10次／日，可见油滴1350-5300ml/d，有油滴禁食好转无明显改善粪苏丹III染色阳性阳性尿BT-BAPA56.6%7-36%D-木糖1.9g/5h24小时粪脂肪定量28.76g/d14.5g/d血常规正常嗜酸细胞：8-20%计数增加结肠黏膜正常中度嗜酸细胞侵润胃镜正常正常病历3与4问题：诊断？可能合并的疾病如何鉴别诊断？嗜酸性肠炎？腹泻的实验室检查病历讨论腹泻的诊断流程与思维腹泻的定义与分类腹泻定义慢性腹泻定义排便频率增加伴有性状改变（稀水便），多同时伴有紧迫感与腹部不适正常：3次/周–3次/日，200g/日急性腹泻：3周（偶尔6-8周）慢性腹泻：〉3周（通常〉6-8周）慢性腹泻的病理生理与分类渗透性腹泻是由于食入大量不能吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量被动进入肠腔而引起腹泻。分泌性腹泻特殊的物质－胃肠激素动力腹泻渗透性腹泻的主要病因1．腔内因素(脂肪消化不良)：见于慢性胰腺炎2．粘膜因素：见于成人乳糜泻，Whipple病，β脂蛋白缺乏症Whipple病—小肠病理小肠粘膜和肠系膜淋巴结内有含糖蛋白的颗粒和巨噬细胞侵润。乳糜泻—对麦胶不耐受非热带脂肪泻3．粘膜脂肪吸收不良，广泛小肠淋巴瘤，肠TB，Crohn病4．细菌过度生长1)细菌可将双糖分解为短链脂肪酸。2)胆酸的过度分解破坏了胆酸的肠肝循环。渗透性腹泻的主要病因4．细菌过度生长3)脂肪酸羟化而刺激分泌。4)炎症-肠粘膜损伤。渗透性腹泻的主要病因渗透性腹泻渗透性腹泻的特点：1．大便量一般小于每日1L。2．禁食48小时后腹泻停止或显著减轻。3．大便酸度增高，pH值在5左右(正常人pH7)4.血浆粪便溶质差扩大,正常人的血浆粪便溶质差50mmol/LH2O渗透性腹泻溶质差100mmol/LH2O肠腔中的内源性或外源性导泻物，过多脂肪酸，胆酸合成分泌回肠正常：肝脏胆酸肠腔重吸收（每日排出胆酸仅500mg）分泌性腹泻的病因分泌性腹泻的病因促分泌的因素细菌肠毒素：细菌的肠毒素(霍乱)。体液性：VIP，胃泌素，羟色胺，降钙素。广泛回肠病变、回肠切除、小肠细菌孳生时其它促分泌原因：分泌性直肠或乙状结肠绒毛腺瘤，先天氯化物腹泻（CL-：HCO-3交换机制）分泌性腹泻的特点1.每日大便量1L(最多达10L)。2.大便为水样，无脓血。3.溶质差一般小于50mmol／LH20。肠道过度分泌，因而其电解质组成与血浆十分接近。4.pH偏碱性或为中性。5.禁食48小时后腹泻仍持续存在，大便量500ml／24小时。动力性腹泻原发：IBS感染性腹泻引起的IBS流行性慢性腹泻继发：甲亢腹泻的实验室检查吸收功能检查小肠粘膜吸收功能D木糖吸收试验（5g）—25%的D木糖尿排出（1.2g）。敏感性91%，特异性98%。细菌过度生长乳果糖氢呼气试验胰腺外分泌功能不足粪便脂肪量测定7g/24h苏丹三染色胰腺外分泌功能不足原理：BT-PABA苯甲酰-酯氨酰-对氨酰-对氨基苯甲酸糜蛋白酶BT--PABABT+PABA正常值6小时60％50-60％之间为可疑50％为异常BT-PABA-胰功能试验敏感性80-90%，特异性80-85%。腹泻的实验室检查所谓溶质差(SoluteGap)是指粪便渗透压与粪便电解质当量浓度之差。溶质差=血浆渗透压-2×（粪[Na+]+[K+]）正常人的血浆粪便溶质差50mmol/LH2O渗透性腹泻溶质差100mmol/LH2O粪溶质差-在腹泻诊断中的意义粪溶质差-在腹泻诊断中的意义粪溶质差=血浆渗透压或290mosm/KgH2O-2(Na+K)mM粪[Na]90mM和溶质差50mosm/KgH2O：分泌性腹泻或Na2SO4或Na2PO4摄入引起的渗透性腹泻粪[Na]60mM和溶质差125mosm/KgH2O：渗透性腹泻，若禁食后粪体积未恢复至正常，考虑私自摄入Mg粪[Na]150mM和粪渗透压375-400mosm/KgH2O：考虑标本被浓缩的尿液污染粪渗透压200-250mosm/KgH2O：标本被稀释的尿液或水污染粪溶质差-在腹泻诊断中的意义慢性腹泻的临床诊断思维与流程临床表现难治性腹泻诊断流程腹泻诊断的评估器质与功能性疾病鉴别慢性腹泻诊断的评价大约75%的慢性腹泻患者可以通过病史、体格检查、筛查实验及有针对性的实验室检查，明确诊断。另外25%的患者诊断较为困难，需要住院，以行全面检查。无论筛查实验，还是粪检异常，根据Rome标准，均能够将器质性疾病引起的腹泻和功能性腹泻（IBS）鉴别。IBS的诊断1.24月2.持续存在3/4.夜间/突发5.体重下降≥5Kg6.ESR升高7。Hb下降8.Alb下降9。4天平均大便量225g.10.病理性十二指肠活检11。直肠和乙状结肠镜有病理发现。3项或3项以上为器质性病变。鉴别器质性和功能性慢性腹泻重症腹泻或难诊断腹泻-1大量水样便，或诊断不明的吸收不良，炎症性或小量水样便收集48-72h粪便（常规饮食下），然后禁食48小时。测量大便脂肪、Na+、K+、渗透压、计算溶质差，并检测有无应用泻药。重症腹泻或难诊断腹泻-1粪500ml（gm）/24h，对禁食有效功能性腹泻无溶质差粪500-3000ml/gm/24h，对禁食有/或无效炎症性腹泻显微镜下/胶原性结肠炎，嗜酸粒细胞性胃肠炎，IBD无溶质差，结肠镜和病理可诊断糖尿病或酒精性腹泻当怀疑此病时，进行排除性诊断人为因素致渗透性腹泻溶质差存在，Mg++，PO4升高重症腹泻或难诊断腹泻-2粪1000ml（gm）/24h，常3000ml(24h)。对禁食无反应，溶质差正常内分泌肿瘤VIP瘤或WDHA综合征3L/日，血VIP升高胃泌素瘤，血胃泌素升高类癌综合征，尿5-HIAA升高甲状腺髓样癌，血降钙素升高胰高糖素瘤，血中胰高糖素升高非内分泌肿瘤肥大细胞增生症，尿组胺升高绒毛状腺瘤，低钾血症，结肠镜和活检可以确诊粪1000ml（gm）/24h，常3000ml(24h)。对禁食无反应，溶质差正常重症腹泻或难诊断腹泻-3（接上）人为因素致分泌性腹泻，FM，缓泻剂检测阳性，Room实验阳性慢性特发性腹泻或假性胰源性霍乱，排除性诊断，分泌性腹泻的检查全部阴性TheEnd