银汞合金在牙科应用中的不良事件[4-27]

1银汞合金在牙科应用中的不良事件柴谦1,林东2（1山东省药品不良反应监测中心，山东济南250013;2山东电力中心医院牙科中心，山东济南250001）摘要：主要从银汞合金的性质和性能等方面阐述了其在牙科中的广泛应用，及引起的争议和不良事件；通过检索查询医学文献中报道的银汞合金补牙时发生不良反应的案例，综合分析其产生不良反应的原因，提出合理化建议。关键词：银汞合金；应用；不良事件chaiqian1，lindong21ShandongCenterforAdverseDrugReactionsMonitoring（jinan250013）2ShandongElectricCentralHospitalDentalCenter（jinan250100）Abstract:Themainpurposeofthisarticlewastodescribetheuniversalapplication,thecontroversyitarousedandtheside-effectsoffromitspropertyandcharacterstics;Meanwhile,thesideeffectcaseswerecitedbyusingitforfillingteethwhichwerereportedbymanymedicalreferences,thecauseofsideeffectswereanalyed,andthesuitablesuggestionswereproposed.Keywords：Silveramalgamalloy;application；Theside-effects银汞合金是一种含有汞（水银）的银合金。其中银合金粉的主要成分是银和锡，以及少量的铜和锌。由于银汞合金呈灰白色，颜色与牙齿不协调，影响美观，所以用于双尖牙和磨牙的充填。补牙时，医生将研磨成粉末的银合金粉与汞按一定比例调和成富有可塑性的软体，充填入制备好的牙齿窝洞，24小时完全凝固后，即成为相当坚硬的银汞合金，在洞内代替缺损牙体组织长期保留。我国于公元659年颁行的药典《新修本草》中有记载：“以白锡和银薄（即银箔）及水银合成之”，制成银汞合金，用以“补牙齿缺落”，“凝硬如银”，可见我国古代的牙科治疗技术非常先进。这是世界上最早的银汞合金补牙术。银汞合金由于其耐磨、性质稳定、价格低廉、技术敏感性低等优点广泛应用于临床，在近代临床使用有150多年历史。近年来，银汞合金中含有的汞的毒性致使其在牙科应用中的安全性备受关注，有关银汞合金在牙科应用中的不良事件也常有报道。1银汞合金在牙科应用中常见的不良事件1.1由于充填银汞合金引起变态反应，可表现为过敏性皮炎、接触性口炎及其他过敏等.(多少文献、分类、例数、百分比……)1.1.1银汞合金过敏性皮炎患者常在充填了银汞合金2～4h内口腔粘膜和皮肤出现过敏反应。有报道患者充填银汞合金后当晚患牙疼痛，全身瘙痒，翌日患者四肢出现散在红斑、丘疹，46牙龈处肿胀明显，有白色糜烂面，颊粘膜有数个小水疱。后去除银汞合金，清洗口腔，行光固化复合树脂修复。口服抗菌素加地塞米松和维生素C，当晚瘙痒减轻。2天后痊愈，追踪半年，未出现类似症状［1］。也有患者有全身不适、烦燥不安等症状，少数人可在二周左右出现皮肤过敏症状。亦有报道口腔粘膜与皮肤同时存在的过敏反应，这类反应常急性发作，表现为面、颈部或肢体皮肤出现程度不等的红斑、丘疹、大水疱、疏松组织区水肿、荨麻疹、瘙痒等。1.1.2银汞合金引起的接触性口炎对银汞充填物中的汞过敏所产生的口腔黏膜病损属于Ⅳ型变态反应，主要表现为粘膜苔藓样变。患者常在作银汞合金充填后1个月至数月甚至数年后出现口腔粘膜的症状而就诊。患者自觉同侧粘膜有粗糙感、痒或灼痛，有的出现全身不适、头痛乏力、失眠多梦、记忆力减退、急躁易怒等神经系统症状。检查时发现在银汞合金充填物相对的粘膜区充血、糜烂或溃疡，白色网状条纹或丘疹状白色小斑块。诱发口腔接触性皮炎的主要原因一般是位于牙体颊侧或颈部Ⅴ类洞充填的银汞合金与相对的粘膜直接接触，用其它材料替换银汞合金后，这种反应可获得临床愈合。作者简介：柴谦（1979－），女，工学学士，职称？医疗器械不良事件监测21.1.3其它过敏反应谢旭等［2］报道3例银汞合金充填1个月后发生变态反应。其中2例除有反复发作的口腔溃疡外，还多次反复出现哮喘症状，每次持续1～2h。斑贴试验均为强阳性，及时去除银汞充填物后，患者得以康复。朱学良等［3］报道1例患者在充填银汞合金结束约5min后，发现心悸，周身不适，恶心，面色苍白，口唇青紫，呼吸短促，脉细弱，神志淡漠，呈严重虚脱状。1.2银汞合金折断，脱落或继发性龋病(多少文献、分类、例数、百分比……)由于银汞合金与牙体硬组织不具有任何粘结性，两者结合有赖紧密贴合和固位形的嵌合，在充填物与牙体之间存在的微缝隙易造成微渗漏［4］，临床应用中有充填物脱落、折断、产生继发龋等现象发生。2不良事件产生的原因2.1银汞合金的自身特性银汞合金只是一种机械充填体，用来填补龋齿病造成的牙体缺损，但对龋病发病因素不能起到控制作用。银汞合金与牙体之间的潜在微渗漏使它并不能防止继发龋的发生，还有可能是继发性龋病的发源地。固化后的银汞合金是一种多相合金，其腐蚀性比单相合金大，因各相间存在电位差，产生局部电流加速腐蚀。特别是γ2相系的银汞合金抗腐蚀性差，受腐蚀的γ2相极脆，成为修复体边缘折断的原因之一，也是产生继发性龋病的诱因。2.2临床医生经验不足或者操作不当银汞合金在用于修复牙体时应保持一定的体积，才能承受牙合力而不致折断；应制备盒状洞形，设计良好的固位形，使二者贴合紧密、相互嵌合；充填过程中的良好隔湿，才能使银汞合金修复的牙体缺损牢固持久。而保证银汞合金的足够体积、制备恰好的窝洞和完全的隔湿，往往取决于临床医生的操作技术和经验。2.3患者自身体质原因上述报道中的患者往往有金属过敏史，致敏的金属材料以汞多见，此外银、钯、镍、铜等也可致敏［5］。对汞过敏，主要是汞蒸气和析出的金属离子引起，有些情况下，并非需要银汞合金与相对的粘膜直接接触才能发生。有报道有汞过敏史的患者到口腔科治疗时未直接接触银汞合金，但因诊室内汞蒸气的原因，致使患者暴露在衣服外面的皮肤接触汞而发生过敏反应。表现为前臂及小腿前方出现红斑、丘疹、轻度肿胀，部分皮肤有水疱，破溃后形成糜烂［6］。3银汞合金在牙科应用中的争议(标识参考文献)银汞合金永久植入牙齿是否安全是一个长期争论的主题。汞是有毒元素，常温可挥发，汞及汞化合物都可以透过皮肤和粘膜组织进入人体。汞毒性与很多的疾病有关,包括关节炎，多重硬化症，纤维肌痛，狼疮，慢性疲劳综合症，机能紊乱，精神分裂症等疾病。最近国外又有报道指出，儿童自闭症被疑和汞中毒有关。近一个世纪以来，人们一直担心补牙材料—银汞合金中挥发出的汞蒸气会通过呼吸道、皮肤及口腔黏膜毛细血管进入人体引起慢性汞中毒，导致过敏性皮炎、牙龈炎、脱发、恶心、呕吐、腹痛、腹泻和精神神经症状等潜在危害。最近，有西方杂志多次发表文章，对汞合金补牙材料的安全性再次提出质疑。基于业内的争论，美国生命科学研究所(LSRO)发表了“银汞合金对人类健康潜在不良作用的文献分析与评价”的研究报告。由专家组对在1996年1月1日至2003年12月31日间发表的约950项科学和医学研究进行了分析，约300项研究的科学价值和研究设计符合入选标准。研究以分析尿样中的汞作为汞暴露的一项指标，纳入了大量的基于人口的研究、动物毒性研究、各种水平的汞暴露的作用研究。研究结果显示，没有充分证据支持银汞合金暴露与肾功能障碍、认知功能障碍、神经变性疾病或自身免疫性疾病发病之间有因果关系；各种非特异性主诉，不能完全归因于是由于银汞合金释放的汞和吸收的汞增加引起的。国外有些政府建议不要给某些特殊病人使用银汞合金。欧洲一些国家已经要求孕妇避免使用银汞合金充填物，以预防出生缺陷。美国牙科学会发言人、佐治亚大学牙科教授RodMackert博士表示，银汞合金填充物在过去的几十年中一直被使用，1990年在全美所有的充填物中占68%，但2003年这一数字降至30%。目前以树脂为主的充填物越来越受到欢迎。我国著名口腔医学专家刘正教授观点鲜明地作出点评：病人接触到汞之后，虽然从头发和尿液中可以检测到汞，但是所检测到的汞含量会逐渐减少，直至第8天完全消失，因为人体对汞有排泄功能。也就是说银汞合金在牙科中的应用仍被认为是安全的。34加强管理，安全使用银汞合金医疗器械和药品一样，具有一定的风险性，获准上市的合格医疗器械产品在正常使用下也会产生不良反应。目前银汞合金临床应用广泛，作为永久植入人体的医疗器械，风险性更大，如何减少银汞合金在牙科应用中不良事件的发生是我们需要关注的。患者首先应选择正规的、具备一定资质的医院进行银汞合金的患牙充填。其次，在作银汞充填治疗前应详细告知医生有无金属或者药物过敏史，医生应根据情况，必要时先作银汞合金的斑贴试验，若呈阳性反应，应使用其他充填材料，以减少由这类充填材料引起的过敏反应给病人带来的痛苦。对于充填后确定为银汞合金过敏的，应拆除银汞充填物，更换其它充填材料，必要时使用抗过敏药及对症治疗。充填银汞合金后患者应在充填后两小时进软食，且不能用其咀嚼，24小时后才可用该牙咀嚼。此外，充填后患者还应定期到医院复查。当发现银汞合金引起的不良事件时，除了及时积极的治疗外，还应向当地医疗器械不良事件监测机构报告。目前银汞合金仍被业内认为是安全和有效的补牙材料，广泛应用于充填术，但是银汞合金的安全性还有待进一步评价，通过对银汞合金在牙科应用中的不良事件的监测和管理，对其安全性进行更深入的评价，最大限度地控制其在使用过程中存在或潜在的风险，保证银汞合金安全有效地使用，保障人民的生命安全。参考文献：［1］龙美媛，银汞合金引起过敏1例.牙体牙髓牙周病学杂志，2001，11（2）：78［2］谢旭，张津平.银汞合金填充磨牙致变态反应.解放军医学情报，1995，9（3）：136［3］朱学良，郭国强.银汞合金充填致过敏反应3例报告.口腔医学，1997，17(1)：52［4］陈秀梅，段海燕.玷污层和粘接剂对银汞合金充填体与洞壁密合度的影响.华西口腔医学杂志，1997；15（4）：303～305［5］赵丽萍，摘.牙科金属材料致敏引起的扁平苔藓样反应.国外医学口腔医学分册，1991，18(4)：239［6］王泽泗.银汞合金致过敏性反应2例.现代口腔医学杂志，1997，11(1)：8柴谦，济南市解放路11号山东省食品药品监督管理局审评中心，250013，13969164767，传真：[phone]，[e-mail]