错颌畸形的预防和早期矫治.

第七章错牙合畸形的预防和早期矫治错牙合畸形的预防和早期矫治的意义绝大多数牙合畸形是儿童在生长发育过程中，受遗传及环境因素影响所导致的发育畸形。从胚胎颌骨初始发育直至恒牙列建合完成，是人一生中生长发育最活跃最关键的阶段，特别是人的颜面部，此阶段是口颌及颅面形态的主要形成和功能完善期。错牙合畸形的预防和早期矫治的意义此阶段时间较长，牙合面生长受障碍的可能性和机率也相应增多，在此期内，任何不利于全身及口腔局部正常生长发育的因素，如牙齿萌出、替换、排列和咬合异常，均可导致牙颌和颜面的异常发育，并影响个体的颜面美观形象。错牙合畸形的预防和早期矫治的意义此期，也是儿童大脑发育和性格形成的主要时期，颜面形象的美与丑常常影响儿童的性格及心理健康成长。因此，早期预防牙合畸形的发生，及时对已发生的畸形进行早期治疗，阻断其发展，或通过早期控制，引导牙合面良性发育，从而保障儿童口颌，颅面及身心的健康发育成长。错牙合畸形的预防和早期矫治的意义错颌畸形早期一般可用很短的时间，用比较简单的矫治方法和矫治器得到矫正，如果没有进行早期防治，畸形可能发展严重，给以后的治疗增加难度，甚至需要成年后采取外科-正畸联合治疗，掌握早期诊断、早期预防、早期治疗的方法是口腔医师的重要任务。一、概述早期矫治：在儿童早期生长发育阶段，对已表现出的牙颌畸形、畸形趋势及可导致牙颌畸形的病因畸形预防、阻断、矫正和导引。早期矫治的内容包括：早期预防及预防性矫治早期阻断性矫治早期颌骨生长控制和矫形治疗早期矫治的有利因素和不利因素1、有利因素1）可充分利用生长发育潜力2）可降低复杂畸形的治疗难度3）矫形器和矫治方法简单4）早消除畸形，利于儿童心理健康2、不利因素1）易造成误诊和过矫治2）早期矫治后，儿童继续生长发育，易复发，多需双期矫治3）早期矫治要求医生对生长发育知识全面了解，及灵活运用，否则易造成不当矫治4）早期矫治需患儿高度配合，年纪小则配合差，疗效差早期矫治的临床特点1、矫治时机要适当：乳牙：4岁左右恒牙：10-12岁矫形：15-17岁以前2、矫治力要适宜：乳牙及初萌恒牙：柔和轻力功能矫治：咬合重建，不要过度移动下颌矫形：矫治力要求大3、矫治力疗程不宜过长：6-12月，否则影响生长发育4、矫治目标有限成功标准:病因是否去除或控制牙位是否基本正常，牙弓形态是否协调，不影响颌骨进一步生长发育原有颌骨异常是否得到控制或改善至生长结束早期矫治的方法1、简单矫治器治疗：不良习惯阻断间隙保持及阻萌牙弓不调矫治2、功能性矫治器治疗3、口外矫形装置治疗4、肌功能训练二、早期预防和预防性矫治预防矫治：胚胎第6周----恒牙列建合完成前，对影响牙、牙槽骨、颌骨等正常生长发育变化中的全身及局部不良因素及时去除，从而使牙列顺利建合，颌骨正常发育，颜面协调生长，颌面部各器官功能健全，儿童心理发育健康。包括早期预防及预防性矫治两方面内容。一、早期预防：指发生错颌畸形以前采取预防性措施，去除可能造成错颌畸形的危险因素，使之不发生错颌畸形。1、胎儿时期的预防：母体的健康、营养、环境心理等随时影响胎儿的生长发育。良好的心态重视孕期营养避免患急性、发热性疾病避免过量放射线照射避免摄入过量烟、酒、咖啡，有毒避免接触有毒、有害、污染的环境2、婴儿时期的预防正确喂养方法：提倡母乳喂养，必需的各种物质，易消化、吸收。正确的喂养姿势：45°的斜卧位或半卧位。人工喂养的话最好使用与口唇外形吻合的解剖扁形奶嘴，奶瓶与牙合平面垂直或稍下10°左右（过高导致下颌前伸，反牙合，过低，下颌发育不足，后缩）喂养姿势喂养姿势奶瓶姿势对吗？睡眠姿势需经常调换位置，不可长期偏向一侧，以免一侧颌面经常受压形成畸形。？？？不良习惯一经发现应及早进行纠正3、儿童时期的预防1、合理膳食：生长发育很快，饮食要平衡，不能偏食，应摄入富含营养并有一定硬度的食物，以促进和刺激牙颌的正常发育。2、防治疾病→口呼吸的危害釉质发育不全→3.防龋养成良好的口腔卫生习惯和饮食习惯，做到早晚刷牙，用含氟牙膏，饭后漱口，少吃零食，可用窝沟封闭防龋，定期检查，及时治疗。＋＋＝二、预防性矫治1.乳牙或恒牙早失：均会影响发音或咀嚼功能，乳牙早失后可导致恒牙错位萌出，邻牙向牙间隙倾斜，对颌牙伸长，而致上下牙弓咬合关系紊乱。乳牙早失（1）下乳尖牙早失：结果导致下切牙向远中移动，下牙弓前段缩短使上下牙弓大小不协调，常造成深覆盖。（2）下颌乳前牙早失：反颌（3）上颌乳前牙早失：深覆颌（4）第二乳磨牙早失：第一恒磨牙近中移位，致后牙合关系紊乱，前牙段拥挤。恒牙早失恒上切牙早失：恒切牙早失破坏了牙弓的完整性，缺隙两侧的牙向缺隙区移动、倾斜，而使上下牙弓的合关系紊乱。第一恒磨牙早失：邻牙向缺隙倾斜、移位，对合磨牙伸长，合关系紊乱，影响下颌功能运动，咀嚼功能受障碍。乳牙早失的处理一般应维持间隙，保持牙弓长度，以便后继恒牙萌出时有足够的间隙。缺隙保持器的适应证及要求适应证：乳牙早失，x线片显示后继恒牙牙根尚未发育或仅形成不到1⁄2,牙冠颌面有较厚的骨质覆盖，间隙已经缩小或有缩小的趋势。一侧或双侧多数乳磨牙早失，影响患儿咀嚼功能。常用的缺隙保持器丝圈式固定缺隙保持器固定舌弓活动义齿式缺隙保持器缺隙开大矫治器丝圈式固定缺隙保持器固定舌弓活动义齿式缺隙保持器2恒牙早失的处理视情况采取缺隙待以后义齿修复，或待牙替换完后作全面矫治计划，对个别恒牙早失也可经正畸治疗用邻牙代替早失牙。乳牙滞留的处理乳牙未脱，x线片显示后继恒牙胚正常，牙根已形成二分之一以上，对侧同名牙已萌，或后继恒牙已错位萌出，应尽早拔出滞留的乳牙。恒牙萌出异常的处理（1）恒牙早萌的处理1、恒牙早萌的处理临床检查有轻度松动，x线牙片显示牙根刚开始形成，其长度不足1⁄3或牙根形成未形成。对早萌牙的正确处理是阻止其继续萌出，方法是采用阻萌器，阻萌器是在丝圈式缺隙保持器上加焊一根阻萌丝。2、恒牙迟萌、阻生及异位萌出的处理恒牙在应萌出的年龄不萌，而对侧同名牙已萌出时为迟萌。分析阻萌原因，尽早拔除迟脱的乳牙、残根、多生牙，切除囊肿、牙瘤和致密的软硬组织如恒牙牙根已形成2⁄3以上而萌出力不足时，可用外科手术开窗、导萌阻生牙及迟萌牙。4.唇系带附着异常的处理通常不主张先行唇系带手术再关闭间隙，因为手术瘢痕会影响间隙的关闭。二、早期阻断性矫治阻断矫治（InterceptiveTreatment)是对正在发生或刚发生的畸形用简单的矫治方法阻断畸形的发展，使之自行调整成为正常合或采用矫治的方法引导其正常生长而成为正常合。阻断性矫治除及时消除病因外，还要及时终止已经发现或纠正在发展中的畸形，以利重建正常合。阻断性矫治包括缩小了的缺隙再获得，阻断因牙齿数目、牙齿大小、唇系带异常及不良习惯等引起的错合或正在形成错颌。阻断性矫治的适应证应包括以下内容：（1）牙齿数目异常多生牙，可能形成1个或数个多生牙，影响正常恒牙的萌出，形成牙列拥挤。多生牙常在6～7岁常规检查全颌曲面断层X线片中发现。此外还有先天缺失牙，尤以上颌2缺失常见。（2）牙齿大小、形态异常牙齿在发育过程中，因受遗传、先天和后无环境的影响，有巨形牙、过小牙和形态不正常牙齿。（3）口腔不良习惯将会对儿童尚未成熟的且具有高度可塑性的牙槽突和颌骨产生不利影响，使其结构发生改变而形成畸形。这些不良习惯包括有：吞咽异常、吮指习惯、吐舌习惯、吮唇或咬唇习惯、口呼吸习惯、咬异物习惯等等。（4）肌功能训练包括有唇肌训练、翼外肌训练、口轮匝肌的训练等。（5）上颌切牙间隙的处理包括有中切牙间隙的处理、上颌切牙广泛间隙的处理。（6）阻断性矫治第一恒磨牙近中移动的矫治。（7）早期矫治牙列拥挤的矫治。（8）早期反颌俗称地包天的矫治。（一）不良习惯的矫治1、吮吸习惯（suckingandbitinghabits）大约有75%的婴儿3个月开始有吮拇指动作，这种活动一般在2岁以后逐渐减少而自行消失。心理学家认为，安全和温暖是婴儿所要求的，而这种要求又大都通过哺乳得到满足。所以在婴儿脑与其他感觉器官的通道尚未发育成熟时，婴儿通过吮指满足要求。但随着儿童活动范围的增大，吮指活动为其他活动所代替。如果3岁后还常有这种动作，就属不良习惯了。（1）吮拇指拇指含在上下牙弓之间，牙受压力而呈局部圆形小开牙合畸形，上前牙前突，下前牙内倾。做吸吮动作时，两颊收缩而使牙弓狭窄，腭盖高拱。（2）吮其他指：引导下颌向前，下颌过度前伸，形成反颌或对刃颌。（3）吮咬唇部a咬下唇习惯：使上前牙向唇侧倾斜移位出现牙间隙压下前牙向舌侧倾斜移位前牙深覆盖开唇露齿，上唇短而厚，上前牙前突和下颌后缩等症状b咬上唇习惯:形成前牙反合，下颌前突及近中错合等畸形。唇习惯的矫正腭网唇挡丝（4）吮咬颊部：牙弓颊侧压力过大，影响牙弓宽度发育→上下牙弓狭窄，开合。（5）咬物：局部小开合。[防治方法]①教育。②阻断条件反射：指套、涂苦味药水。③破除不良习惯矫正器。④安抚奶嘴。２．舌习惯:吐舌或舔牙习惯形成局部开合下颌前突畸形下前牙唇向倾斜，出现牙间隙，甚至反合双牙弓或双颌前突。吐舌习惯舌习惯的破除舌刺矫治器异常吞咽正常吞咽时，上下唇闭合，上下牙颌牙弓紧密地咬合在正中颌位，舌体位于牙弓之内与牙齿舌面和硬腭接触，唇颊肌与舌肌的协同作用，使牙弓处于内外动力平衡之中；咽部疾病患者吞咽时将舌伸出上下前牙之间，以减轻咽部的压力，致使吞咽时唇不能闭合，牙齿不能咬合，唇颊肌对牙弓的压力减小，牙弓内外失去正常动力平衡，舌对上下牙弓所施加的压力使上前牙唇向倾斜，并将下前牙压低，逐渐形成上牙弓前突及开颌畸形，下颌被降颌肌群向后下牵引，可发展为下颌后缩畸形。4.口呼吸习惯呼吸功能：慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻甲肥大、鼻中隔充血、增殖腺肥大、鼻肿瘤等，使鼻腔阻塞，迫使以口代替鼻呼吸；口呼吸时，面颊部分肌肉张力增大，下颌及舌体下降，上颌弓外侧受颊肌压迫，内侧失去舌体的支持，气流通过口腔使腭顶在生长发育中不能下降，最终导致腭盖高拱，牙弓狭窄，前牙拥挤或前突；当扁桃体肥大时，咽腔变窄，为减轻呼吸困难，舌体必须前伸，舌根离开会厌，带动下颌向前，久而久之，会导致下颌前突畸形。纠正对口呼吸的儿童，须首先检查和治疗鼻咽部的疾病。用前庭封闭嘴唇矫正口呼吸。４．偏侧咀嚼习惯：多发生在乳牙后期偏侧咀嚼下颌经常偏向咀嚼侧运动，牙弓向咀嚼侧旋转，趋于远中合关系废用侧趋于近中关系，下前牙中线向咀嚼侧偏移颜面左右两侧发育不对称偏侧咀嚼习惯的矫治对于有偏侧咀嚼习惯的儿童，首先必须去除病因，治疗龋齿，缺牙作间隙保持器，教患儿加强废用侧的咬肌锻炼。（三）牙数目异常的处理1.牙数目过多：尽早拔除2.牙数目过少：原则上对个别牙缺失的患者，尽量选用后牙前移的替代疗法，对于多数牙缺失的患者则只能用义齿修复的方法恢复牙列和咬合。（四）个别牙错位早期矫治1．上中切牙旋转、外翻、错位的矫治：注意牙根须发育基本完成2．上中切牙间隙的矫治：由于上唇系带引起的间隙可通过矫治方法解决，但不能使用直接套橡皮圈3．第一磨牙近中移动：病因及矫治方法摆式矫治器（四）牙列拥挤的早期矫治1.轻度牙列拥挤的矫治：临床上的轻度拥挤常表现上下切牙的扭转错位或尖牙轻度唇向错位，一般采用扩大牙弓的矫正方法。颌外唇弓推磨牙向后局部开展间隙分裂簧可摘矫正器全牙弓开展2.中度牙列拥挤的矫治混合牙列期，一般不进行早期矫治，可以定期观察至恒牙列期再酌情按牙列拥挤矫治法矫治3.严重牙列拥挤的矫治混合牙列期经间隙分析诊断为严重牙列拥挤的患者，矫治前应十分慎重，因为疗程3~~4年，患者不能坚持复诊，可观察待恒牙替换完，迫切者可考虑序列拔牙法，疗程长，难以取得患者的合作，且对儿童全身与颌骨的发育常常估计不足，很多不主张早期序列拔牙治疗。（五）反合的早期矫治早期反颌的患儿多为牙性及肌性反颌，如果不进行治疗，上颌骨的生长长期受障碍，下颌骨不断往前生长，则可形成三类骨性反颌，越来越严重，治疗越来越困难，应及早进行矫治以阻断畸形的发展。1.多数乳前牙