酸酯类在心内科重症监护病房的应用

静脉硝酸酯类在心内科重症监护病房的应用中国医学科学院心血管病研究所中国协和医科大学阜外心血管病医院HFCU窦克非阜外医院HFCU简介成立于2002年9月，共18张监护病床。收治各种心脏疾患终末阶段病人，累计收治病人达1300例。其中30％为严重冠心病患者。承担多项重要科研与临床任务：BNP二期临床试验中国重症心力衰竭病人使用安酰心安与达力全对预后影响的研究心脏移植准备经导管细胞移植治疗心肌梗死后心力衰竭的研究硝酸酯的历史和在临床医学中的应用1846GTN的合成用作爆炸物质1867亚硝酸异戊酯用于病人缓解病人心绞痛急性发作时的疼痛1879GTN首次用于病人缓解急性心绞痛发作1950新硝酸酯分子（ISDN）预防心绞痛1980-发现新的药理作用（ISMN）NitratesNONO硝酸酯发生作用的根本机制三个主要作用机制•血流动力学作用-外周血管扩张1•冠状血管扩张1，及血流合理化分布•抑制血小板活性21.JonathanAbrams:ArchInternMedVol155(4),Feb27,1995p.357-642.JonathanAbrams:AmJCardiol1992Sep24;70(8):30B-42B重症病房静脉使用硝酸酯类药物的必要性病人往往伴随严重心衰，有胃肠道淤血，口服药物不易被吸收并发挥作用。服用大量口服药物，需要增加饮水量，对需严格控制入量的病人不利。口服药过多，增加病人心理负担。静脉用药起效快，避免肝脏首过代谢作用。可操控性好。静脉硝酸酯类的适应症不稳定心绞痛的控制急性心肌梗死后恢复期心肌灌注保护已经明确或高度怀疑缺血导致的心力衰竭（急性、慢性，收缩性、舒张性）高血压病、非梗阻性肥厚型心肌病所导致舒张功能不全性心力衰竭。常用的静脉硝酸酯化合物及其特点GTNISDNISMNT1/23-5min30-40min4-5hr脂溶性++++++首过效应YYN活性代谢产物NYN静脉硝酸酯类药物的选择ISMN：起效慢、常需弹丸注射、调整血药浓度困难，静脉使用价值不大。GTN:迅速起效,停用后迅速失效。用于急性发作心绞痛、心力衰竭。ISDN:起效温和，停用后能维持40－50分钟药效。对于正在发作的心绞痛、心衰可用含服或静脉GTN。同时加用ISDN帮助渡过危险期。为什么长期用药ISDN比GTN优越？•与肝素无交互作用Bracketal.（1994）–适于有溶栓治疗或介入治疗的病人•低耐药性及低血压发生率低–耐药性和低血压对血流动力学不稳定的病人可能危险•达到稳定的血流动力学作用,较少地调整剂量长期静脉应用硝酸酯类的耐药性问题SH基耗竭体内分泌的反向调节（RAAS）NO被氧自由基灭活“血管紧张素II是重要的氧自由基生产者”传统硝酸酯耐药性机理最新硝酸酯耐药机理血管紧张素IIAT-1受体拮抗剂ACE抑制剂增加内皮和平滑肌过氧化物抗氧化剂,SODNO降解作用增加鸟苷酸环化酶的刺激减少AT-1受体拮抗剂ACE抑制剂血管中膜内皮素表达增强内皮素受体阻断剂蛋白激酶C的激活血管收缩剂敏感性的增强蛋白激酶C拮抗剂硝酸酯疗法硝酸酯耐药硝酸酯类耐药的处理对策硝酸酯类使用空白间隔（8－12小时）SH基团的供给（N－乙酰半胱氨酸和L－甲硫氨酸）ACE或ARBHydralazine（抑制氧化酶的合成）其它：抗氧化剂(probucol,vitC)及PKC拮抗剂正确认识临床中硝酸酯类耐药的问题尽量按原则使用硝酸酯类，避免耐药。硝酸酯类耐药影响临床疗效的病例罕见。可能机制：ARB及ACEI静脉ISDN逐步替代静脉GTN减少直接、间接抗氧化或减少氧自由基作用药物(vitC、BETA－blocker、carvidilol,etal)异舒吉临床应用经验既往情况：44岁男性，反复胸痛7个月加重2周。当地医院曾行PTCA及支架植入（LAD近端1枚，RCA近端1枚），入院2周前出现严重的劳力及自发心绞痛，当地CAG证实支架内再狭窄（均为95％左右）就诊。入院情况：入院当天予强力抗凝、抗血小板、扩冠、BETABLOCKER、抗冠脉痉挛药物及50ug/minISOKET。病人夜间反复胸痛，含NTG迅速缓解，30分钟左右再发，ECG提示V1-6ST压低4－5mv。CASE1处理情况：急性发作时含服NTG，逐步加ISOKET到200ug/min。血压在110/70mmHg，病人无心绞痛再发。48小时后，因考虑硝酸酯耐药问题，开始逐步下调ISOKET用量。ISOKET减至75ug/min后，病人再发剧烈胸痛，含GTN不缓解，血压降至70/40mmHg左右，行急诊PCI，开通LAD后症状消失。病人1周后行CABG。CASE2既往情况：48岁男性，反复胸痛2个月。当地医院诊断为急性前壁心肌梗死。入院情况：LVEF45%LVDd57mm。入院当天予抗凝、抗血小板、扩冠、BETABLOCKER、抗冠脉痉挛药物。入院后CAG提示LM85%,LAD、LCX、RCA均有80－90％狭窄。术后予ISOKET50ug/min扩冠，血压维持于120/70mmHg左右。处理情况：病人造影后夜间突发剧烈胸痛，血压140/90mmHg，ECG检查过程中，病人不能平卧，双肺底出现湿罗音。给予GTN含服，静脉吗啡、速尿，同时在监测血压情况下，将ISOKET上调至250ug/min，血压维持于120/70mmHg，病人15分钟内缓解。夜间可平卧，无症状。次日清晨，病人5分钟内饮豆浆约400毫升，30分钟后突发急性左心衰，咯泡沫样痰，血压170/110mmHg，快速加SNP并调剂量至75ug/min，血压控制于120/70mmHg，并予强力利尿，40分钟左右症状方缓解。病人病情稳定后行CABG。小结一般病人尽量遵循空白间隔和偏心给药的原则。重症病人不应过分顾忌耐药问题，尽量在高剂量硝酸酯的保护下完成TVR。心绞痛急性发作首选GTN含服，同时加用适当剂量的ISDN能预防再发。缺血导致的心力衰竭若能快速识别，可通过迅速增加ISDN剂量改善供血、控制血压而缓解症状。严重的急性左心衰仍首选SNP。