镇痛和镇静治疗指南.

重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南中华医学会重症医学分会中国实用外科杂志2006年12月第26卷第12期·398·引言•重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量；•镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。常见原因•ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：•自身严重疾病的影响病人因为病重而难以自理,各种有创诊治操作,自身伤病的疼痛；•环境因素病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音机)器声、报警声、呼喊声等,睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世等；•隐匿性疼痛气管插管及其他各种插管，长时间卧床；•对未来命运的忧虑对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。•这一切都使得病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增加病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及病人生命安全；•国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有50%对其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动；•因此，镇痛与镇静应作为ICU病人的常规治疗。目的与意义•消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；•帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆；•减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为(如挣扎)干扰治疗，保护病人的生命安全；•降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，减轻各器官的代谢负担。•有少数报道指出，对于非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的休眠状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害；•镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗；•镇静治疗则在去除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。推荐意见•推荐意见1:镇痛与镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分B级；•推荐意见2:实施镇痛、镇静治疗之前，应尽可能去除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因E级•推荐意见3:对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静治疗之前，应首先给予充分镇痛治疗E级地位•救治重症病人的目的在于保护支持多器官功能,恢复机体内环境稳定。•救治手段则可以大致分为去除致病因素和保护器官功能。机体器官功能的维护有赖于循环组织灌注和通气氧合功能的正常。•当重症病人的病理损伤来势迅猛时,致病因素难以立即去除,若强行代偿则可能增加氧耗做功,进一步损害器官功能。•因此,通过镇痛和镇静治疗使病人处于“休眠”状态,降低代谢和氧需氧耗,以适应受到损害的灌注与氧供水平,从而减轻强烈病理因素所造成的损伤,以达到镇为恢复器官功能赢得时间。ICU病人镇痛和镇静治疗的指征•疼痛•焦虑•躁动•谵妄•睡眠障碍推荐意见•推荐意见1:对焦虑病人应在去除各种诱因基础上给予镇静治疗D级•推荐意见2:在充分去除可逆诱因的前提下,躁动的病人应该尽快接受镇静治疗C级•推荐意见3:为改善机械通气病人的舒适度和人机同步性,可以给予镇静和镇痛治疗E级•推荐意见4:为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性,可采取预防性镇静、镇痛治疗E级•推荐意见5:ICU病人一旦出现谵妄,应及时处理B级•推荐意见6:应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量,包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪B级•推荐意见7:采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者可应用药物诱导睡眠E级适度的镇静与镇痛•相对于全身麻醉病人的镇静与镇痛,对ICU病人的镇静、镇痛治疗更加强调“适度”的概念,“过度”与“不足”都可能给病人带来损害；•为此,需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛和镇静治疗疗效进行准确的评价；•对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛、镇静治疗的基础,是合理恰当的镇痛和镇静治疗的保证。疼痛评估•疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度；•最可靠有效的评估指标是病人的自我描述；•使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应,应该定期进行、完整记录。评分方法•语言评分法（verbalratingscale,VRS）依次按照疼痛最轻到最重的顺序以0不痛～10分疼痛难忍的分值代表疼痛程度,由病人自己选择分值来量化疼痛程度；•视觉模拟法（visualanaloguescale,VAS）用一条100mm的水平直线,两端分别定为不痛到最痛。评分方法•数字评分法(numericratingscale,NRS)•面部表情评分法（facespainscale,FPS）•疼痛评估可以采用上述多种方法来进行,但最可靠的方法是病人的主诉。•VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。•当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下,常常不能主观表达疼痛的强度。•在此情况下,病人的疼痛相关行为运动、面部表情和姿势与生理指标心率、血压和呼吸频率的变化也可反映疼痛的程度,须定时仔细观察。•但是,这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。推荐意见•推荐意见1:应对ICU病人进行疼痛评估,选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录C级•推荐意见2:病人主诉是评价疼痛程度和镇痛效果的最可靠标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度B级•推荐意见3:观察与疼痛相关的行为运动、面部表情和姿势和生理指标心率、血压和呼吸频率,并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法,尤其是对不能交流的病人B级镇静评估•定时评估镇静程度有利于调整镇静药物描述病人对刺激的行为反应及其剂量以达到预期目标。•理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录,有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。•目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分、肌肉活动评分法等主观性镇静评分,以及脑电双频指数BIS等客观性镇静评估方法。镇静和躁动的主观评估•1Ramsay评分:是临床上使用最为广泛的镇静评分标准,分为6级,分别反映3个层次的清醒状态和睡眠状态表2。Ramsay评分是可靠的镇静评分标准,但缺乏特征性的指标区分不同的镇静水平。•2Riker镇静、躁动评分sedation2agitationscale,)SAS:SAS根据病人7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分表3。•3肌肉活动评分法motoractivityassessmentscale,MAAS:自SAS演化而来,通过7项指标来描述病人对刺激的行为反应表4,对危重病病人也有很好的可靠性和安全性。•ICU病人的理想镇静水平是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒。•应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平,定时、系统地进行评估和记录,并随时调整镇静用药以达到并维持所须镇静水平。镇静的客观评估•客观性评估是镇静评估的重要组成部分。•但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。•目前报道的方法有脑电双频指数bispectralindex,BIS、心率变异系数及食道下段收缩性等。推荐意见•推荐意见4:应个体化制定ICU病人的镇静目标,及时评估镇静效果C级•推荐意见5:应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估B级•推荐意见6:在有条件的情况下可采用客观的评估方法E级谵妄评估•3.3谵妄评估谵妄的诊断主要依据临床检查及病史目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法theconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU,CAM-ICU”。•CAM-ICU主要包含以下几个方面:病人出现突然的意识状态改变或波动;注意力不集中;思维紊乱和意识清晰度下降表5。•推荐意见7:应常规评估ICU病人是否存在谵妄;CAM-ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法B级睡眠评估•病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标；•应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉主动地询问与观察；•如果病人没有自诉能力,由护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施；•也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量。ICU病人镇痛和镇静治疗的方法与药物选择镇痛治疗•药物治疗：阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体类抗炎镇痛药NSAIDs、局麻药物•非药物治疗：包括心理治疗、物理治疗等手段。研究证实,疼痛既包括生理因素,又包括心理因素。在疼痛治疗中,应首先尽量设法去除疼痛诱因,并积极采用非药物治疗;非药物治疗能降低病人疼痛的评分及其所需镇痛药的剂量。阿片类镇痛药•理想的阿片类药物应具有起效快,易调控,用量少,较少的代谢产物蓄积及费用低廉等优点。•副反应主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱;在老年人尤其明显。•阿片类药物诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察,在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。•治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压,在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副反应加重。阿片类镇痛药——芬太尼•芬太尼具有强效镇痛效应,其镇痛效价是吗啡的100～180倍；•静脉注射后起效快,作用时间短,对循环的抑制较吗啡轻；•但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应；•快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。阿片类镇痛药——瑞芬太尼•瑞芬太尼是新的短效μ受体激动剂,在ICU可用于短时间镇痛的病人,多采用持续输注；•瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出,清除率不依赖于肝肾功能；•在部分肾功能不全病人的持续输注中,没有发生蓄积作用；•对呼吸有抑制作用,但停药后3～5min恢复自主呼吸。阿片类镇痛药——舒芬太尼•舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5～10倍,作用持续时间为芬太尼的2倍；•一项与瑞芬太尼的比较研究证实,舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少,但唤醒时间延长。阿片类镇痛药——哌替啶•哌替啶杜冷丁镇痛效价约为吗啡的1/10,大剂量使用时,可导致神经兴奋症状如欣快、谵妄、震颤、抽搐,肾功能障碍者发生率高,可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。•哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用,两药联合使用可出现严重副反应。•所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。阿片类镇痛药物的使用•阿片类药间断肌肉内注射是一种传统的术后镇痛方法,但临床上须反复注射给药、病人的退缩心理以及药物起效所需时间等综合因素使镇痛效果不尽如人意；•这种方法从根本上说不可能消除病人的药效和药代动力学的个体差异,尤其在血流动力学不稳定的病人不推荐使用肌肉注射；•持续静脉用药常比肌肉用药量少,对血流动力学影响相对稳定,对一些短效镇痛药更符合药效学和药代动力学的特点,但须根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量,以达到满意镇痛的目的。推荐意见•推荐意见1:应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异,为每例病人制定治疗计划和镇痛目标C级•推荐意见2:对血流动力学稳定病人,应首先考虑选择吗啡镇痛;对血流动力学不稳定和肾功能不全病人,可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼B级•推荐意见3:急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼C级•动推荐意见4:瑞芬太尼是新的短效镇痛药,可用于短时间镇痛或持续输注的病人,也可用在肝肾功能不全病人C级•推荐意见5:持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法,但须根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量,以达到满意镇痛的目的C级镇静治疗•保持病人安全和舒适是ICU综合治疗的基础；•理想的镇静药应具备以下特点:起效快,剂量-效应可预测;半衰期短,无蓄积;对呼吸循环抑制最小;代谢方式不依赖肝肾功能;抗焦虑与遗忘作用同样可预测;停药后能迅速恢复;价格低廉等。•但目前尚无能符合以上所有要求的药物。•目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚propofol。苯二氮卓类•是较理想的镇静、催眠药物。它通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用,产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用;•其本身无镇痛作用,但与阿片类镇痛药有协同作用,可明显减少阿片类药物的