门脉高压性胃肠病的新观点

门脉高压性胃肠病的新观点北京协和医院消化内科2012-06-12发表评论分享作者：中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院消化内科朱峰门脉高压症所致上消化道的病变除食管和胃底静脉曲张外，尚有非静脉曲张疾病，其中常见的为门脉高压性胃病(portalhypertensivegastropathy，PHG)，患者胃黏膜组织内小血管扩张，而无明显炎症。类似PHG的一些肠道病变称为门脉高压性肠病(portalhypertensiveenteropathy，PHE)，也是门脉高压消化道出血的原因之一。一、PHG1．诊断和内镜下分类：PHG是一个内镜术语，诊断依据内镜下所见。有关内镜下PHC的分类方法有多种，其中以McCormack分类法应用最为广泛，将内镜下PHG所见分为轻度和重度：(1)轻度：淡粉红色样斑点或猩红热样疹，黏膜皱襞表面条索状发红，红斑呈剥脱样或镶嵌图案样外观，类似蛇皮样表现；(2)重度：弥散性樱桃红样斑点或弥漫融合性出血性胃炎。这种分类方法简单易行，亦能有效预测出血发生的风险。2．PHG的组织学特点：研究表明，PHG胃黏膜组织学特点为黏膜和黏膜下毛细血管扩张，内膜局灶性增厚，可伴有炎症细胞浸润，血管的变化往往比炎症显著。Viggian等提出PHG胃黏膜和黏膜下血管不仅扩张，更重要的是胃小凹固有层黏膜血管壁结构的改变导致血管壁增厚和管腔扩张。因此，血管扩张、黏膜充血水肿被认为是PHG的特征性损伤，炎症浸润和腺体萎缩为次要征象。亦有研究表明，PHC患者内镜检查结果与胃黏膜组织学病变并非完全一致。3．发病机制：尚不十分清楚，门脉压力升高是其发生的最重要因素。门静脉高压时，胃黏膜血流动力学改变为高血容量和低灌注量，有效血流量相对减少，组织缺氧，局部胃黏膜组织损伤。Merkel等研究表明，PHC的轻重与门脉压力相关，经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)治疗或外科分流术后PHG病情明显改善。有学者认为胃壁动静脉分流异常开放是肝硬化门脉高压病程中并发PHG的最基本原因。PHG时胃黏膜防御机制破坏，黏液层减少，胃泌素水平升高，壁细胞数目减少。胃黏膜内毛细血管显著扩张、扭曲，固有层和黏膜下水肿，营养物质丢失和代谢障碍，胃黏膜易发生糜烂、出血。目前已很明确PHG患者对非甾体消炎药引起的损害敏感性增加。NO生成增加也被考虑为PHG可能的发病机制之一，作为一种潜在的血管舒张剂，NO在肝硬化和PHG患者中均有升高。PHG大鼠模型中转化生长因子(TGF)和表皮生长因子(EGF)的表达水平升高。研究证实，门脉高压症患者的胃冠状静脉壁有TGFa、EGF等多种生长因子的强阳性表达，促进血管壁中的平滑肌细胞释放多种血管活性物质，导致血管顺应性下降，血流阻力增加。目前大多数学者认为幽门螺杆菌感染与PHG的发生发展无明显相关性。4．治疗：PHG可导致严重的上消化道出血。研究发现，13%的轻度PHG患者及75%的重度PHG患者可发生胃出血。目前，PHG的治疗主要集中在降低门脉压力上。主要包括：(1)β受体阻滞剂：目前仍然是PHG的重要治疗措施，研究表明普萘洛尔可降低PHG初次出血及再出血的危险性，减少食管静脉曲张套扎术治疗后PHG的形成。(2)生长抑素及其类似物：一项对PHG所致的上消化道出血疗效的对照研究显示，用药48h后，奥曲肽组出血得到100%控制，而血管加压素和奥美拉唑组分别为64%、59%。(3)其他药物：血管加压素和特利加压素能够降低胃血流量，在治疗PHG出血中也有一定的疗效。(4)外科及介入治疗：各种门体分流术及TIPS通过降低门脉压力，对PHG引起的出血有效，但受到患者肝功能情况的限制。肝移植可彻底治愈门脉高压，对治疗PHG亦是有效的。二.PHEPHE主要表现为肠黏膜血管扩张、蜘蛛痣样改变和静脉曲张等。其发病机制尚不清楚，多认为与门脉高压所致肠道血流动力学改变密切相关。另外，内毒素血症、NO、前列腺素等亦可参与PHE的发生。1．内镜下表现及病理改变：有关PHE的内镜下表现及病理改变尚未达成一致意见，大部分学者认为具有下列特点可诊断PHE：(1)静脉曲张：内镜下表现为黏膜下迂曲、显著扩张的囊状静脉丛，肠道的各个部位均可发生，直肠静脉曲张发生率最高；(2)血管扩张：黏膜下可见血管数量增多，直径增大，但尚未达到曲张的程度，其发生率略高于静脉曲张；(3)毛细血管扩张：肠黏膜毛细血管扩张是PHE的病理基础，从胃到肛门整个消化道黏膜的毛细血管床几乎都是扩张的，毛细血管的直径和横截面积增大。除黏膜下血管改变外，肠道其他病变缺乏特征性，包括肠黏膜萎缩、轻度炎症、溃疡、黏膜点状红色征等。2．诊断：PHE的诊断主要通过各种内镜检查，可观察到局部或弥漫性黏膜下血管扩张、静脉曲张，有时黏膜可见到“红色征”。黏膜活检可见毛细血管扩张、黏膜萎缩。超声内镜、钡灌肠、CT、MRI等亦有助于PHE的诊断。3．治疗：有关PHE引发出血的相关报道较多，确切发生率不清。门静脉压力的突然增高、食物摩擦、表面黏膜糜烂或溃疡、黏膜对损伤的修复能力下降及患者存在的凝血机制障碍等都是出血的影响因素。出血量可大可小，曲张静脉出血发生率最高。故门脉高压患者出现大便潜血阳性、黑便及贫血者应考虑是否存在PHE的可能。关于PHE的治疗，主要是针对门脉高压及并发症的处理：(1)饮食：饮食对改善患者的营养状况和预防消化道出血有重要意义，宜进食含丰富维生素、少渣、质软的饮食，保证一定量的高质量蛋白质摄入；(2)药物：主要目的为降低门脉压力以改善PHE，预防出血和再出血，包括p受体阻滞剂、生长抑素及其类似物、血管加压素等；(3)其他：包括介入治疗及外科手术治疗等。