门诊案例分享

门诊案例分享患者，男，45岁，高中毕业，商人，主诉“反复苦闷、自弃或兴奋、话多21年，疲乏无力、欲自弃2月。”于2010年6月12日至我院就诊。现病史：患者自1989年春节后无明显诱因出现睡眠障碍，早醒，食欲低下，体重减轻，疲乏无力。苦闷、呆滞无神，表情冷漠，敏感，好发脾气，注意力不集中，易受惊吓，自责自罪感，认为自己笨拙、愚蠢、丑陋、没有价值，唉声叹气，对生意不感兴趣、退缩、没有愉快感。记忆力下降，无心工作，厌世，割腕自杀。至当地精神病院诊断为“抑郁症”，予阿米替林、舒必利等治疗半年后好转。后多次反复类似发作，一般治疗3月至半年好转，后即自行停药，完全缓解期在1-2年。2008年3月在服用万拉法新治疗时出现兴奋话多、冲动打人、吹牛、乱花钱、爱管闲事等症状，予碳酸锂、喹硫平等治疗后好转。本次于2月前无明显诱因出现早醒，食欲低下，疲乏无力。苦闷、呆滞无神，好发脾气，自责自罪，唉声叹气，对生意不感兴趣。记忆力下降，无心工作，厌世。至当地精神病院服用氟西汀分散片（百忧解）每日20mg，至今已2月有所好转但仍感疲乏无力、有自弃想法。既往体健。性格开朗外向乐观。否认家系精神病史。诊断：双相障碍-目前为无精神病性症状的抑郁治疗经过：①氟西汀分散片（百忧解）：20mg，每日早晨饭后服用②奥氮平片（再普乐）：5mg，每日睡前服用2周后复诊诉无自弃想法，仍感疲乏无力、精力差，有时白天打瞌睡。瞩继续坚持目前方案治疗。4周后复诊诉无自弃想法，疲乏无力感进一步好转、精力较好，白天不再打瞌睡。瞩继续坚持目前方案治疗。8周后复诊症状完全消失。欲停药，瞩继续坚持目前方案巩固治疗半年。2011年2月复诊，病情稳定。要求调整药物。①氟西汀分散片（百忧解）：20mg，每日早晨饭后服用②奥氮平片（再普乐）：2.5mg，每日睡前服用2011年7月复诊，病情稳定。要求调整药物。①氟西汀分散片（百忧解）：20mg，隔日早晨饭后服用②奥氮平片（再普乐）：2.5mg，每日睡前服用