青年医师成长中的若干问题

郎景和教授：青年医师成长中的若干问题郎教授：谢谢向大夫和龚大夫。这个沙龙实际是一个非常好的形式，我开始还想告诉晓明，这个摆呀不要摆成一个讲课式的，一定要摆成一个圆桌会议。这样我看摆的不错，人还可以更多点。真正的沙龙大概就是这么多人。再多了就是开大会，一般应该是非常轻松，比如喝点茶啊，喝点咖啡呀，比如说吃午饭，lunchmeeting咱们谁去也是一样。为什么谈要吃东西，不是说那个意思，就是说这样的话，一个是气氛可以轻松，这样就是说一个嘴有两个用处，一个谈话，一个吃东西。如果你不吃东西，就可以讲话，你要吃东西，就可以不讲话。你吃东西可以听，你讲的时候可以不吃。所以说呢很轻松。下面我们讲的有历史。可以说一个很长的历史呢！来做这件事情，在这之前呢这个我给大家讲一个很好的例子。就是在瑞士，瑞士有一个很有名的实验室叫IBM。这个实验室大概不到一百人。它是培养诞生诺贝尔奖密度最高的实验室。这样一个实验室已经出了六位诺贝尔奖的获得者，是非常了不得的。那么当然它会做了很多的工作，但这个实验室呢有两个很突出的不一般的特点。或者是它的好做法。一个呢在这个实验室里不像我们想象当然他们非常艰苦的实验室的研究。但是它另外一很有意思的一个个特点就是这个实验室的午茶和下午茶。比如说三点半，这个时间最长，人呢最多，也最热闹。为什么呢？就是给大家一个互相交谈、交流思想的机会，和那样一个非常好的氛围。第二个特点就是这个实验室研究经费呀不像我们要填什么表啊，申请呀，审批呀，它是任意申请经费，比如这个钱我是主任，这个钱大家向大夫愿意申请也可以，顾宇愿意申请也可以，你就说我申请我就给你钱，虽然说它有钱，大概是他有钱，这样的话大家都申请，大家就可以想象，可能多数的钱可能没用，浪费掉了。他没有做出来或者做的不好打水漂了，我们叫做。但是总有人做的非常好，做的非常好只要我们有一年两年总有那么一个、两个非常好的成绩出来，那就够了。所以呢这是我们得到的从IBM实验室得到的启发。就是造成一个轻松的、思想交流的这样一个氛围。我认为我们的沙龙就应该是这样的，所以刚刚才向大夫讲我们今天的题目也可能不是一个具体的一个病例，也不是内膜异位症，也不是肿瘤，也不是什么，我们出一个题目，或者我来先讲讲，然后大家来商量，我认为也具有某种，战略性或根本性。1.郎教授：叫做青年医师成长中的几个问题或者若干问题大概六个问题，这些问题大家当然可能都会涉及到，或者也是有自己的体会。2.我呢就讲讲我对这几个问题的看法。大概就这么六个问题，一个就叫理论与实践，第二个就叫基础与临床，第三个就是学科与亚学科，或是专业和亚专业，第四个就叫读书写作与工作，第五个就是继承发扬与变革创新，最后就是一个病人和医生之间的关系问题。3.理论和实践这很重要。各位都是很年轻的医生或者研究生，或者是研究生刚毕业，那么我个人认为，到你做住院医生开始以前，实际上你不是一个真正的医生，比如说你念大学，念医学院，你是medicalstudent，你后来可能念MBA或者是念medicalmaster，或者你得来medicaldoctor这些你都是在念书，你念5年、念8年或者是又念了10年或者是11年，你都是当学生。这个时候你连学徒都不是。你只是一个学生，你是医学生，然后你当住院医生，实际上这5年你是学徒，你是医学徒。在美国住院医生是跟医院签协约一年，比如说给你3万元，和收具体的病人和做具体的手术经济上没有关系，也就是你也不挣钱，当然你也不能开业，所以你这个时候是医学徒。当你做了5年的住院医生，总医师你做完了以后，做完attendantdoctor，以后你成了主治医师，你可能就可以挂牌，可以管病人，你做的每个手术多少钱和你有关系了！是你的病人。但我认为从这时候开始大概5年到10年或者是不小于10年你可能成为一个可以够资格的一个医生了。所以医生的成才是很慢的，不像作家，作家你16岁就可以成为写出好作品来，数学家也可能很早就做出好题目来，但是医生不行，特别是临床医生不行。临床医生大概得经过差不多10年左右的时间，才能成为一个医生，真正的医生。以前叫郎中，或者先生，一直就是读书也好，读研究生也好，你主要还是在这个壳里，你没有脱壳，你没有蜕变，你还是在那里吸收营养，准备去冲破这个壳，去变成美丽的蝴蝶，或者是这样的。所以呢这个是不能拔苗助长，有人曾经做过这样的试验，就是这个凡是这个蚕蛹一类的它希望能早一点出来，就把它割破了，割破后确实出来了，出来后这样的生物它不行，飞翔能力其他都不行，它不够，因此它必须经过这样一个过程以后，才能够成熟，才能成为一个美丽的一个蝴蝶。才能够飞翔。4.所以这个过程是这样的，所以现在比如说我们研究生毕业两年，或者一个master或者一个MD，两年以后就做了主治大夫，实际上他其实担任不了，因为他是实践不够，所以住院医生或者是研究生毕业以后，相当时间实际上是完成一个理论到实践的一个过程。虽然我们现在讲叫做经验医学，变成了试验医学。但是医生的工作并不是一个完全的试验医学。我认为还是个经验医学。只不过是我们向我们取得了更多的试验的或者其他的证据而已。所以呢经验是最主要的，经验就是实践，经验是靠积累，经验还需要升华，所以经验我后面这个需要也很重要，就是你得去升华它，升华的过程是一个思考提炼的过程，有人可能有很多的经验了，还是提升不了，那还不行，所以这也是很重要的。住院医生一定要记得，实际上你无论念了多少书，你实际上就做了一件这样的事，把你书本所学的东西通过你的实践变成你自己的一个经验，自己的一个本领的时候，就是这样一个过程，因为在我们书本上所学的知识实际上就是最典型的表现。5.从诊断到处理是最典型的，今天向大夫我们去讨论一guideline一个肿瘤的guideline那是一个最典型的那叫规范化，但是一定还有个体化。何况规范的本身都是通过各种各样最典型的最不典型的形成的，我们讲我们最常见的例子，就是宫外孕。宫外孕我们知道三大症状，停经、腹痛和阴道流血。任何教科书都是这样写，大家看，其实真正有停经历史的只有多数肯定有停经历史，但是有相当的病人没有停经历史，他没有明显的停经的历史，所以有时候我们还问你末次月经是什么时候，再上一次的PMP是多少？因为她有时候可能不清楚，另外所谓腹痛，有10-20%的人也没有腹痛，她可以在输卵管妊娠没有破裂的时候她可以不疼，或者有点酸，或者少量出血，她有点肛门坠。我们有这样一个例子很有意思。有的病人来看病，她就是觉得肚子有点坠，好，那么请你上去检查，她一上去因为臀部低下来，可能有点血出来，她就说大夫我要上趟厕所，她去了以后，并没有什么小便，也没有什么大便，她又来了，后来说你再上去，她说我还是想去，一个非常警惕的一定有点问题，我们怀疑已经有点出血，那种刺激而已，并没有明显腹痛，第三个就是阴道流血，阴道流血并不是非常多，少量的不规则的出血，至于说已经发生了晕厥、休克、那已经一定是输卵管的破裂造成的出血，你可以看出来像这样的最常见的教科书都是这样写的，但是在临床可以有30-40%的没有被诊断出来，或者不能。所以我们科上次还在讨论宫外孕要不要做诊刮，甚至晚上一个急诊说东城区有很多的医院根本不做B超，就不能诊断宫外孕，就不能收她，这就是大家不重视她的问题，大概在7、8年以前，在上海这样一个非常大的城市里，有三个宫外孕死掉了。三个宫外孕死了，我们就开始讨论，上海全市讨论这些病例，怎么样来正确的诊断，一个非常常见的一个临床问题，但是现在可能情况好多了，这就表明了书本上典型的临床最不典型，这就是我们说的话。6.一个青年医生或者一个实习大夫，他可能学了很多东西，他可能讲了很多理论，但他不会做什么，一个大的外科大夫可能成天在那开刀，可能在那做的很不错，当然现在医生也不能说什么都不知道，就是他可能很多东西忘掉了，病理科大夫他会告诉你，本来应该这么做，他又会做又会说，又知道，但是呢当然也不能说toolate，那他给我们很多的新的一些好的知识。也有这样的例子就是说一个年轻的医生或者一个实习大夫，他到外科去实习，肚子痛，比如说在右侧肚子痛，外科医生就开始考虑胃穿孔也不像，肠穿孔也不像，肠梗阻也不像，阑尾炎好像位置还高，或者还低，还不太靠边等等，就搞不清楚，就有一个医大的学生，他刚从妇产科轮转完了，他就说会不会是宫外孕呢？他说对了，那就说你能把这些知识串起来很不错，因此一个临床医生一个住院医生，一定要吃得苦中苦，我们叫泡病房，但是大家现在也泡的不错。7.我们看看吴英恺他是怎样泡病房的，早上6点钟起床，7点钟吃饭，吃完饭以后就看病人换药，改医嘱，8点钟以后到手术室做手术，中午以前当然完成不了，然后吃中午饭，中午饭下午以后看门诊，4点多钟回来又看病人，收病人，然后自己做三大常规。我不是医大毕业的，我已经毕业完了，我已经做了实习医生了，应该到协和来做住院大夫，我本身不是医大毕业，我还要从新做半年的助理住院医生，助理住院医生还得自己做血、尿、便的常规，我又做了半年，要写大病例，所以非常的严格。等到晚上还要做很多工作，当然到了10点钟左右以后，我还得看书，还得看杂志，所以几乎是非常非常的忙。8.一个非常好的画，这个油画的名字叫做医生，这是挂在黄家驷老院长的卧室里的一个画。一个让我们非常愿意看的，让我们去想的，让一个医生去想的这样的一幅画，病人可能很严重这个小女孩，医生在那里在病家在那里观察，妈妈大概已经耐不住了，已经困乏的不得了了，当然父亲还是很着急的，这就是医生啊！医生就要看病人啊！没有一个比这样的话更重要，这就是我的病人，这个病人实际上我的病人超过了你的姐妹，兄弟和你的父母，什么叫鞠躬尽瘁？这就叫鞠躬尽瘁。9.如果说前面的那个是个内科大夫，那么这就是我们的外科大夫，鞠躬尽瘁、死而后已，都为病人。10.所以林大夫就说：我是一辈子的值班医生。林大夫早就不值班了，林大夫随叫随到，她家就在过马路的外交部街36号，可以不管刮风下雨，冬夏春秋都要来，一个电话就过来，而且不仅过来，或者不仅打电话，有的时候她觉得不够，林大夫很有意思，她今天晚上下班之前特别去产科一下，她要知道看看今天谁值班？还是熊大夫值班还是郎大夫值班？他们俩都是动物没有关系，她会知道每个大夫的性格，有的大夫非常的小心，有一点事情就要找林大夫，有的大夫就非常的不能叫粗糙，一般来说不太找，一找吗可能就是大事，她就会知道今天晚上会有什么事情，谁打电话来会怎么办？她觉得不好，她就会随时来，如果你打电话问了林大夫，你一定要把最后处理的结果告诉她，如果你不告诉她，她就一晚上睡不安生。就像我们讲听的那个笑话，楼上一个穿皮鞋的人，他扔了一只皮鞋，那只皮鞋没有仍，他想起来不仍了，那下面的人就等着那只皮鞋扔下来呢，睡不着觉。我想这方大夫说的话都一样。我早就说过其实一个医生要在工厂早就是劳动模范。有这样一个爱厂如家的，我们7点钟到了，我们7点钟回去，12个小时在医院里泡，有这样的工人吗？所以我都工作40几年，才熬个劳动模范，其实大家早就是了！11.非常好的一个画，这是四十年代一个叫做内科大查房，这些人我记得大概都作古了，都不在了，这是刘士豪啊，生化学家，我们念的第这一本书就是生化及检验的什么东西，一本黄的一本书，我们念书的时候念的，刘士豪这个是刘士豪，这个是钟惠澜，这个是朱宪彝，钟惠澜是林大夫的同学，这个是皮肤科的老主任李洪迥，很高的个子，头发永远是梳的光光的亮亮的，熊大夫从重庆来，北大有个叫王叔咸，18号王叔咸，他后来去北大，内科大夫，我刚来的时候六十年代，每周放一天假，就是星期天吗！通常要上午去查房，查到差不多九点半到十点，然后到图书馆，大概呆一上午，你总能看见王叔咸，王大夫，那时已经是非常权威的内科大夫了，还在那里几乎每个星期天的上午都是要看书的。自己看，邓家栋，这当然是当过学院学的，非常好的这样一个氛围，所以呢住院大夫要学会每天来反刍自己一天的工作，因为我们太忙了，我们走路都是快的，我们几乎在跑着做一天的工作，我们几乎没有时间来想我今天做了什么？但我们做了很多，所以一定得有些时间来想想我们今天一天做了什么，哪些做的还是不错，哪些做的可能还不够，这很重要，像过电一样。12.像张大夫，我们现在纪念张大夫