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1档案编号：重庆市建设工程安全生产监督档案工程名称：施工单位：建设单位：监理单位：勘察单位：设计单位：监督部门：监督人员：重庆市建设工程施工安全管理总站制2说明1、此档案为安全监督部门工作人员日常安全监督记录所用，一个项目一册。2、此档案中所填写的内容必须准确简明，不得随意涂改；若确有变动，应另作记录。3、此档案所作的记录可以作为企业安全信誉等级评定、安全生产许可证年审的依据。4、此档案若无安全监督人员签字或安全监督部门公章，所记录内容无效。3监督档案目录一、工程概况及各方情况二、建设工程开工前现场勘验报告三、建筑起重机械设备备案使用登记表四、安全监督记录五、获奖情况及不良行为记录六、工程项目安全生产阶段核验申请表七、工程项目安全生产阶段验收评定表八、监理单位安全职责履行情况九、参与建设各方行为评价十、单位工程安全生产竣工综合评定表4工程概况及参建各方情况施工许可证编号报监编号工程类别结构类型层/栋建筑面积工程造价开/竣工时间工程地址建设单位现场代表联系电话监理单位项目总监联系电话总承包单位项目经理联系电话工程分包情况序号分包单位分包内容安全生产许可证编号负责人联系电话监督档案5建设工程开工前现场勘验报告工程名称：审查项目审查情况审查项目审查情况施工单位资质审查安全生产保证体系安全生产责任制建立及签订情况文明施工措施费拨付及使用计划三类人员特征情况特种作业人员持证情况安全管理人员配备应急预案制定安全检查制度围挡及大门设置文明施工及扬尘控制安全责任提示牌及警示标志五牌二图设置情况生活设施与工作区域设置临时施工用电施工安全措施及专项安全方案的编制及审批开工项目与中标内容有无容易坍塌的高切坡、深沟、涵洞规划总平面图与实际踏勘位置拆迁进度监理单位审查意见：总监（签字）：年月日单位：（公章）建设单位审查意见：建设单位代表（签字）：年月日单位：（公章）监督部门审查意见：监督员：年月日监督档案6建筑起重机械设备备案使用登记表使用单位：联系人：联系电话：序号建筑起重机械名称型号安装单位自编号备案编号使用登记证编号投入使用时间拆除时间监督员：科长：监督档案7获奖情况及不良行为记录监督员：年月日获奖情况序号所获奖项获奖时间颁奖机构123不良行为记录隐患整改情况群众投诉媒体曝光及通报批评等情况伤亡事故情况行政处罚情况监督档案8工程项目安全生产阶段核验申请表备注：自检自评由建设单位现场代表、施工单位项目经理、监理单位总监等相关人员组成。此表一式两份，一份申请核验时交安全监督管理部门，一份留本档案。工程名称施工单位核验部位项目名称自评分应得分安全管理（10分）文明施工（20分）脚手架（10分）基坑支护与模板工程（10分）实得分“三宝”、“四口”防护（10分）施工用电（10分）自评等级物料提升机与外用电梯（10分）塔吊（10分）检查人员（签字）起重吊装（5分）施工机具（5分）检查日期施工单位自评意见监理单位意见建设单位意见负责人：年月日负责人：年月日负责人：年月日监督档案9工程项目安全生产阶段验收评定表一、基本情况工程名称工程地址工程进度验收时间二、验收分值安全管理（10分）文明施工（20分）脚手架（10分）基坑支护与模板工程（10分）“三宝四口”防护（10分）施工用电（10分）物料提升机与外用电梯（10分）塔吊（10分）起重吊装（5分）施工机具（5分）验收得分验收结果施工单位监理单位建设单位项目经理：项目总监：甲方代表：三、安全监督机构审查意见安全监督科意见签名：年月日站领导意见签名：年月日监督档案10工程项目安全生产阶段核验申请表备注：自检自评由建设单位现场代表、施工单位项目经理、监理单位总监等相关人员组成。此表一式两份，一份申请核验时交安全监督管理部门，一份留本档案。工程名称施工单位核验部位项目名称自评分应得分安全管理（10分）文明施工（20分）脚手架（10分）基坑支护与模板工程（10分）实得分“三宝”、“四口”防护（10分）施工用电（10分）自评等级物料提升机与外用电梯（10分）塔吊（10分）检查人员（签字）起重吊装（5分）施工机具（5分）检查日期施工单位自评意见监理单位意见建设单位意见负责人：年月日负责人：年月日负责人：年月日监督档案11工程项目安全生产阶段验收评定表一、基本情况工程名称工程地址工程进度验收时间二、验收分值安全管理（10分）文明施工（20分）脚手架（10分）基坑支护与模板工程（10分）“三宝四口”防护（10分）施工用电（10分）物料提升机与外用电梯（10分）塔吊（10分）起重吊装（5分）施工机具（5分）验收得分验收结果施工单位监理单位建设单位项目经理：项目总监：甲方代表：三、安全监督机构审查意见安全监督科意见签名：年月日站领导意见签名：年月日监督档案12工程项目安全生产阶段核验申请表备注：自检自评由建设单位现场代表、施工单位项目经理、监理单位总监等相关人员组成。此表一式两份，一份申请核验时交安全监督管理部门，一份留本档案。工程名称施工单位核验部位项目名称自评分应得分安全管理（10分）文明施工（20分）脚手架（10分）基坑支护与模板工程（10分）实得分“三宝”、“四口”防护（10分）施工用电（10分）自评等级物料提升机与外用电梯（10分）塔吊（10分）检查人员（签字）起重吊装（5分）施工机具（5分）检查日期施工单位自评意见监理单位意见建设单位意见负责人：年月日负责人：年月日负责人：年月日监督档案13工程项目安全生产阶段验收评定表一、基本情况工程名称工程地址工程进度验收时间二、验收分值安全管理（10分）文明施工（20分）脚手架（10分）基坑支护与模板工程（10分）“三宝四口”防护（10分）施工用电（10分）物料提升机与外用电梯（10分）塔吊（10分）起重吊装（5分）施工机具（5分）验收得分验收结果施工单位监理单位建设单位项目经理：项目总监：甲方代表：三、安全监督机构审查意见安全监督科意见签名：年月日站领导意见签名：年月日监督档案14工程项目安全生产阶段核验申请表备注：自检自评由建设单位现场代表、施工单位项目经理、监理单位总监等相关人员组成。此表一式两份，一份申请核验时交安全监督管理部门，一份留本档案。工程名称施工单位核验部位项目名称自评分应得分安全管理（10分）文明施工（20分）脚手架（10分）基坑支护与模板工程（10分）实得分“三宝”、“四口”防护（10分）施工用电（10分）自评等级物料提升机与外用电梯（10分）塔吊（10分）检查人员（签字）起重吊装（5分）施工机具（5分）检查日期施工单位自评意见监理单位意见建设单位意见负责人：年月日负责人：年月日负责人：年月日监督档案15工程项目安全生产阶段验收评定表一、基本情况工程名称工程地址工程进度验收时间二、验收分值安全管理（10分）文明施工（20分）脚手架（10分）基坑支护与模板工程（10分）“三宝四口”防护（10分）施工用电（10分）物料提升机与外用电梯（10分）塔吊（10分）起重吊装（5分）施工机具（5分）验收得分验收结果施工单位监理单位建设单位项目经理：项目总监：甲方代表：三、安全监督机构审查意见安全监督科意见签名：年月日站领导意见签名：年月日监督档案16工程项目安全生产阶段核验申请表备注：自检自评由建设单位现场代表、施工单位项目经理、监理单位总监等相关人员组成。此表一式两份，一份申请核验时交安全监督管理部门，一份留本档案。工程名称施工单位核验部位项目名称自评分应得分安全管理（10分）文明施工（20分）脚手架（10分）基坑支护与模板工程（10分）实得分“三宝”、“四口”防护（10分）施工用电（10分）自评等级物料提升机与外用电梯（10分）塔吊（10分）检查人员（签字）起重吊装（5分）施工机具（5分）检查日期施工单位自评意见监理单位意见建设单位意见负责人：年月日负责人：年月日负责人：年月日监督档案17工程项目安全生产阶段验收评定表一、基本情况工程名称工程地址工程进度验收时间二、验收分值安全管理（10分）文明施工（20分）脚手架（10分）基坑支护与模板工程（10分）“三宝四口”防护（10分）施工用电（10分）物料提升机与外用电梯（10分）塔吊（10分）起重吊装（5分）施工机具（5分）验收得分验收结果施工单位监理单位建设单位项目经理：项目总监：甲方代表：三、安全监督机构审查意见安全监督科意见签名：年月日站领导意见签名：年月日监督档案18监理单位安全职责履行情况工程名称：监理单位：主监：评定项目履行情况评定分数现场监督施工单位执行相关安全法律（规）和强制性标准、规范情况（35分）安全措施、专项安全方案的审批及监督落实情况（35分）要求施工单位对重大安全隐患进行整改并及时上报情况（20分）组织各阶段和竣工时的安全评定、验收情况（10分）综合评定评定总分监督员监督科长备注：1、此表用于对监理单位履行职责的评定。2、评定分为三个等级，即优良、合格、不合格，综合得分80分以上为优良，70—80分为合格，低于70分为不合格。年月日监督档案19参与建设各方行为评价建设单位监理单位施工单位其他单位监督档案20单位工程安全生产竣工综合评定表安全监督结论：安全监督人员签字：年月日安全监督科意见：签字：年月日施工单位建设单位监理单位安全监督部门单位（公章）项目经理：年月日单位（公章）负责人：年月日单位（公章）负责人：年月日单位（公章）负责人：年月日监督档案21