闭经d(amenorrhea).

闭经(amenorrhea)昆明医学院第一附属医院妇产科段振玲概述闭经是妇科疾病中常见症状分为两类生理性闭经病理性闭经原发性闭经继发性闭经定义原发性闭经年龄超过16岁，第二性征已发育，或年龄超过14岁，第二性征尚未发育，且无月经来潮者；继发性闭经正常月经某种病理性原因月经停止6个月(3个周期)病因正常月经的建立和维持有赖于下丘脑—垂体—卵巢轴的神经内分泌调节靶器官（子宫内膜）对性激素的周期性反应任何一个环节障碍月经失调闭经靶器官对性激素的周期性反应分类子宫性闭经卵巢性闭经垂体性闭经下丘脑性闭经Ⅰ子宫性闭经及隐经（1）生殖道发育异常先天性无子宫、始基子宫（米勒管发育不全综合征）子宫正常，无阴道、处女膜闭锁(泌尿系畸形)→隐经Ⅰ子宫性闭经（2）子宫内膜损伤或粘连（Asherman综合征）子宫内膜炎急慢性、结核内膜炎→宫内膜严重破坏子宫切除、内膜电切术、宫腔放疗闭经第二性征发育正常周期性腹痛（前两者）→经血潴留子宫性闭经临床表现Ⅱ卵巢性闭经先天性卵巢缺陷卵巢切除或组织破坏卵巢功能性肿瘤卵巢功能早衰（≼40岁）多囊卵巢综合征先天性卵巢缺陷单纯性卵巢发育不全（Swyer综合征）染色体46，XY卵巢如索状、内无卵泡内、外生质器女性幼稚型Tuner综合征染色体45，XO或X嵌合子子宫、性腺、第二性征发育不良身材矮小、智力低下、蹼颈、盾胸、肘外翻卵巢损坏和切除卵巢切除放疗、化疗、严重卵巢炎→卵巢组织被破坏卵巢功能早衰(prematureovarianfailure)自身免疫性疾病、卵巢组织酶不足——卵巢功能早衰。绝经≼40岁（更年期症状）多囊卵巢综合征LH／FSH比率高于正常雄激素产生过多雌酮↑闭经、不孕、多毛和肥胖；双侧卵巢增大，持续无排卵卵巢功能性肿瘤睾丸丸母细胞瘤产生雄激素→抑制HPOA闭经颗粒细胞瘤分泌雌激素→抑制排卵，使子宫内膜增生过长→闭经Ⅲ垂体性闭经垂体肿瘤垂体梗死空蝶鞍综合征原发性垂体促性腺激素缺乏征垂体肿瘤微腺瘤→PRL↑→抑制GnRH分泌→闭经溢乳及视力下降等垂体梗死（Sheehan综合征）产后大出血→休克→垂体前叶坏死→功能⇊→促性腺、甲状腺、肾上腺激素⇊表现：第二性征衰退、无乳、性欲减退脱毛，闭经、生殖器官萎缩基础代谢：畏寒、嗜睡、低血压空蝶鞍综合征(emptysellasyndrome）鞍隔不全或某种病变→脑脊液流向蝶鞍的垂体窝→压迫垂体发生高PRL血症→闭经，有时泌乳。原发性垂体促性腺激素缺乏征罕见的遗传病。原发性垂体促性腺激素缺乏→原发性闭经Ⅳ下丘脑性闭经最常见、病因最为复杂精神因素体重下降和营养缺乏剧烈运动药物：闭经溢乳综合症颅咽管瘤精神性因素精神创伤、环境变化→机体应激状态→中枢神经与下丘脑间的功能失调→HPOA紊乱→闭经盼子心切→假孕性闭经体重下降和营养缺乏神经性厌食中枢神经→体重↓↓敏感节食的内在矛盾→下丘脑功能失调→闭经剧烈运动肌肉/脂肪→影响GnRH合成、释放→HPOA紊乱→闭经药物因素长期应用氯丙嗪、利血平、甾体类避孕药物→下丘脑抑制PIF→PRL↑→溢乳、闭经、子宫萎缩诊断病史闭经诱因、期限、症状、月经史、婚育史，有无先天缺陷及家族史。体检精神状态、智力、全身发育状况，第二性征及生殖器的发育，有无溢乳。辅助检查子宫功能检查卵巢功能检查垂体功能检查影像学检查染色体检查子宫功能检查诊断性刮宫子宫输卵管碘油造影子宫镜检查药物撤退试验孕激素试验雌孕激素试验重点孕激素试验方法（1）黄体酮20mg/d，im，5日（2）安宫黄体酮10～20mg/d，PO，5日结果停药3-7日（1）有撤药性出血→阳性→宫内膜正常（2）无撤药性出血→阴性↓雌、孕激素试验雌、孕激素序贯试验方法:（1）已烯雌酚1mg（2）妊马雌酮1.25mg最后5日+安宫黄体酮PO10mg/日结果：停药3-7日（1）有撤药出血→阳性→宫内膜正常（2）无撤药出血→阴性→重复→阴性↓子宫内膜病变连服20日卵巢功能检查基础体温测定阴道脱落细胞检查宫颈粘液结晶检查B型超声监测血甾体激素测定卵巢刺激试验基础体温测定双相型→卵巢有排卵或黄体形成→卵巢功能正常阴道脱落细胞检查宫颈粘液结晶检查B型超声监测：动态监测排卵甾体激素测定放射免疫测定血孕酮≥15.9nmol／L尿孕二醇≥6.24μmol／24hE、P↓→卵巢功能不正常或衰竭T↑→多囊卵巢综合征卵巢男性化肿瘤睾丸女性化等排卵标志卵巢刺激试验—HMG刺激试验HMG75～150U／d肌注，连用4日。自开始注射第6日起，了解卵巢能否产生雌激素。若卵巢对垂体激素无反应，提示病变在卵巢；若卵巢有反应，则病变在垂体或垂体以上。垂体功能检查血PRL、FSH、LH放射免疫测定：垂体兴奋试验影像学检查其他检查垂体功能检查血PRL、FSH、LH放射免疫测定：正常值:PRL0-20ug/LFSH：5-20u/LLH：5-25u/L高催乳高激素血症PRL25ug/L多囊卵巢LH25u/LT正常卵巢功能衰竭FSH40u/L垂体功能减退FSH、LH均5u/L垂体兴奋试验方法（1）LHRH100ug+盐水5ml（V）＜30秒注前、后15、30、60、120分钟测定LH含量结果若注后15～60分钟LH＞前2～4倍→阳性重复LH值不升或增高不显著→阴性下丘脑垂体垂体兴奋试验方法（2）LHRH100ug静注4小时结果：滴注后30～45分60～90分2～4小时病因LH↑↓↑正常LH↑↓无↑垂体LH↑不明显↓↑下丘脑分泌池合成、贮存池影像学检查疑有垂体肿瘤→蝶鞍X线摄片、CT或MRI→早期发现垂体微腺瘤(直径＜1cm)。其他检查疑有先天性畸形者→染色体核型分析疑有闭经与甲状腺功能异常有关→T3、T4、TSH。疑有闭经与肾上腺功能有关→尿17-酮、17-羟类固醇或血皮质醇测定。治疗全身治疗病因治疗性激素治疗诱发排卵病因治疗阴道、处女膜闭锁→手术治疗宫腔粘连者扩宫放置宫内节育器雌激素→宫内膜生长结核性子宫内膜炎→抗痨治疗多囊卵巢、卵巢或垂体肿瘤→手术或药物治疗性激素治疗目的：通经见血心理调整促进第二性征和生殖器官的发育调节HPOA功能方法：雌、孕激素序贯疗法(人工周期)雌、孕激素合并疗法诱发排卵（1）下丘脑垂体功能失调CC诱发排卵（2）下丘脑垂体功能衰竭HMG+HCG方案（3）高催乳素血症伴垂体肿瘤溴隐停2.5mg~5mg/d连续治疗3~6个月