问诊的内容及技巧.

问诊的内容及技巧问诊的意义问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况，对现病的诊断具有极其重要意义。问诊的意义一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就能对某些患者提出准确的诊断。在临床工作中有相当一部分疾病的诊断仅是通过问诊即可基本确定。如：感冒、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、胆道蛔虫、高血压、肺栓塞、糖尿病、癫痫等。临床上有些疾病的诊断标准主要靠症状和问诊，如不稳定性心绞痛，实际上典型心绞痛发作对于冠心病的诊断是最特异的无创性诊断手段。问诊的意义忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。病情了解不够详细确切，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊断的费用，造成治疗延误甚至误治，有时后果是严重或者不可挽救的。问诊是体检和各种先进检查无法替代的。对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入细致的问诊就更为重要。问诊的意义五指理论：美国学者Harey提出诊断疾病5过程•拇指代表：问诊•食指代表：体格检查•中指代表：就诊疾病密切的辅助检查•无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查•小指代表：常规实验检查问诊的意义采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在于它是医患沟通，建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十分重要。问诊的意义问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的诊断、治疗和护理，问诊内容还是一种法律文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。问诊的意义问诊的内容包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、病史陈述者及可靠程度等。一般项目病人感受最明显的症状就诊的主要原因包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要症状(体征)及持续时间主诉持续时间：起病至就诊或入院的时间主要症状：•功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪•感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸•形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染•其他：外伤、烧伤等意外致病因素•无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂主诉＝主要症状＋持续时间性质特征•发作性（呼吸困难、头痛）•阵发性（腹痛、咳嗽）•间歇性（发热、血尿）•进行性（吞咽困难、呼吸困难）•持续性（高热、腹痛）•频繁性（呕吐、腹泻）•游走性（关节痛）•劳力性（心前区痛、呼吸困难）•剧烈（头痛、呕吐）部位特征：局部症状对主要症状的修饰主诉的形式主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间记录的要求：言简意赅•文字简练•用一、二句话概括疾病的主要问题•一般主要症状不超过3-5条，总字数不超过20字•主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述。主诉的要求发热、咽痛2天寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天左乳房无痛性肿块4月余右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时火焰烧伤周身2小时活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时主诉的范例主诉要有一定的意向性主诉不能使用诊断用语如：糖尿病1年心脏病2年注意的问题病史的主体和最重要的部分。记述病人目前所患疾病的全过程。包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程。对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转的因素。症状出现后接受过何种医疗处置。现病史患病时间起病缓急病因与诱因发病状态1.起病情况一般描述方法：•患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状•例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部剧烈疼痛…起病情况出现部位、性质、程度及持续时间•部位：上腹部、右下腹•性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样•程度：轻度、重度、能否忍受•时间：短暂、阵发或持续2.主要症状的特征症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系•肺结核多在午后发热•夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现•十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解•胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重•结肠炎的腹痛可于排便后缓解主要症状的特征问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。•主要症状的变化，是逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素•有无新的症状出现心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。3.病情发展及演变是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如咯血可为多种病因所引起，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、二尖瓣面容者，应考虑风湿性心脏病二尖瓣狭窄的可能。4.伴随症状按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察。一份好的病史不应放过任何一个主症之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。具有和其他疾病鉴别意义的阴性症状疾病主要并发症的临床症状是否出现。5.阴性症状何时在何处诊治？曾作过那些检查？结果如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？6.诊治经过重点了解对治疗有重要意义或安全性的用药情况•糖尿病病人用降糖药情况•心衰病人服用毛地黄情况•哮喘病人使用茶碱情况•结核病人服用抗痨药情况•感染病人使用抗生素的情况诊治经过患病后的全身表现:•饮食状况•二便状况•睡眠状况•精神状况•体力状况•体重增减7.一般情况现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开病史短的要尽量详细病史长则重点突出、简明扼要、避免流水账注意记载有鉴别意义的阴性症状•咳嗽、咳痰，但无咯血•上腹部疼痛，不向其他部位放散注意问题主诉：发热、咳嗽、咳痰、右侧胸痛3天现病史：患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全身发冷，次日晨寒战，约半小时后发热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适及右上胸部刺痛。自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。昨日咳嗽、胸痛加重咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温38-39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。病例1（就诊日期2008年11月8日）主诉：呕血、解柏油样便9小时现病史：患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后再次解柏油样便1次约200ml。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科，测血压为80/50mmHg，脉搏120次/分。经输血600ml及补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送入病房。患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年前体检发现脾大，中心医院检查肝功能正常，但血清HBsAg阳性，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当时无明显症状，饮食、大小便正常，未行任何治疗，照常工作。3年来在厂医院复查数次，血清转氨酶均正常。发病前无饮食不当、饮酒及服药等其他特殊诱因。病例2既往史既往健康状况曾经患病情况外伤手术史预防接种史过敏史既往史既往所患疾病及治疗情况重点：与现在疾病有关的疾病，如疑有肝硬化应重点了解•有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等•急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等既往史系统回顾：按各系统疾病要点有顺序的补充询问手术外伤史应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症或记为：无手术、外伤史注意区别过去史与现病史的界线过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史。多为慢性病，如：•溃疡病（可时好时坏持续几年）•支气管哮喘（往往为终身疾病）•风湿性心脏病•慢性支气管炎注意区别过去史与现病史的界线过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去史。多为可治愈的病，如：•过去患肺炎，本次又咳嗽•过去患肠炎，这次又发生腹泻出生及居住地以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史•自幼生长在江西南昌市，1970年在南昌郊区农村插队劳动，1995年参军来西安至今。无血吸虫及疫水接触史。个人史职业状态过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史•20岁起从事采煤工作，井下作业18年。否认毒物接触史及传染病接触史。个人史月经史包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数，末次月经时间或闭经年龄，表示方法：每次行经日数初潮年龄——————末次月经时间（闭经年龄）经期间隔日数个人史婚姻生育史未婚/何时结婚/离婚爱人健康情况女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎•22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人工流产2次，足月顺产1女已5岁。个人史病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因重点注意：•遗传性疾病：血友病、白化病•多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态反应性疾病、精神病等•传染病：肺结核等家族史既往史平素体健，幼时患过“麻疹”，无伤寒、结核等传染病史。幼时接种过卡介苗，服兵役期间曾接种过五连疫苗。系统回顾•循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史•呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。•消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。•泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。1980年因排尿困难诊断为“前列腺肥大”。既往史、个人史、家族史示例•血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。•神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。•肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。•外伤手术史：9岁时因“急性阑尾炎”行阑尾切除术。•中毒及过敏史：无。•个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史25年，每日1包，1986年已戒烟。不饮酒。28岁结婚，育有二子，配偶健康•家族史：父、母早亡，死因不详。兄1962年死于肺结核。姐弟二人及二子均健康。否认家族遗传病史。既往史、个人史、家族史示例问诊的技巧准确可靠完整问诊的基本要求病史来源病人：可信度高；能直接对患者进行观察知情人：病人不能表达病情时病情资料：病历，病情介绍接触病人的方法和技巧医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体每个医生必须不断提高接触病人的技巧医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待医生要掌握谈话的方向和进度接触病人的方法和技巧与病人的接触•同情心和责任感•充分信任和理解病人•医生的形象：端庄、自信、善意、耐心2500年以前，医学之父就曾经说过：“医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果。Howtodoit？1.礼节性交谈开始，自我介绍，言语得体，建立医患关系，缩短距离，改善生疏局面。2.尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，不打断，不替代。Howtodoit？3.追溯首发症状开始的确切时间，直到目前的演变过程。如同时出现几个症状，确定其先后顺序。如：56岁男性，间断性胸骨后疼痛2年，复发加重2小时就诊。2年前，首次活动后发生胸痛，几分钟后消失。1年前胸痛发作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平10mg，每日3次，疼痛消失。继续服药至今。2小时前胸骨后疼痛再次发作，1小时前伴出汗、头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。Howtodoit？4.使用过度语言。5.具体情况不同对待，•一般性提问（开放性提问），问诊开始，先问：“你哪里不舒服？”、•直接针对性提问：收集特定的细节。如：“你这症状有多长时间（有多久）？Howtodoit？•选择性提问：要求回答是与不是。如：你的疼痛是锐痛还是钝痛？•避免暗示性提问和逼问，如“你胸痛放射到左手吗？”