闵丽华产科危急重症患者护理

四川省医学科学院·四川省人民医院妇产科闵丽华妇产科急重症患者护理2010年世界卫生组织重要事实每天，约有1000名妇女死于与妊娠和分娩有关的可预防疾病。每年有将近400万新生儿死于生后28天以内所有孕产妇死亡有99％发生在发展中国家。80%的孕产妇死亡是可以预防和治疗的在农村地区及贫困和教育程度较低的群体中，产妇死亡率较高。少女面临的妊娠并发症和妊娠死亡风险比年长妇女大。在分娩前后和分娩期间，熟练的护理可挽救妇女和新生儿的生命。1990年至2008年，世界各地的孕产妇死亡率下降了三分之一。2011年我国卫生事业发展统计公报据妇幼卫生监测：2011年，孕产妇死亡率为26.1/10万城市25.2/10万农村26.5/10万发达国家则为每14/10万死因分析城市：孕产妇主要死因构成:产科出血占19.7%、羊水栓塞占14.5%、妊娠期高血压疾病占7.9%、合并心脏病占7.9%农村：孕产妇主要死因构成：产科出血占31.3%、羊水栓塞占10.5%、妊娠期高血压疾病占12.1%、合并心脏病占10.9%妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病概述是妊娠期特有的疾病，是妊娠与血压升高并存的一组疾病。包括妊娠期高血压、子痫前期和子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。其中妊娠期高血压、子痫前期和子痫以往统称为妊娠高血压综合症简称妊高征。发病率5%-12%。妊娠期高血压疾病1.病因学说（至今病因不明）（1）子宫螺旋小动脉重铸不足；（2）炎症免疫过度激活；（3）血管内皮细胞受损；（4）遗传因素；（5）营养缺乏；（6）胰岛素抵抗。妊娠期高血压疾病2.高危因素寒冷季节或气温变化过大时；精神过度紧张或受刺激使中枢神经功能紊乱；孕妇年龄≧40岁（八版）子宫张力过高（如多胎妊娠、羊水过多、巨大儿及葡萄胎等）；妊娠期高血压病史及家族有高血压史；体形矮胖；营养不良（如贫血、低蛋白血症者）等。专家共识：睡眠呼吸暂停综合征反流性胃炎糖尿病妊娠期高血压疾病（二）病理生理变化最主要的病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血。全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害。由于小血管痉挛，造成管腔狭窄，周围阻力增大，内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏，表现为血压升高、蛋白尿、水肿和血液浓缩等。分类及临床表现分类临床表现妊娠期高血压妊娠期首次发现BP≥140/90mmHg，尿蛋白（－），产后12周恢复正常；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少，只在产后方可确诊。子痫前期轻度孕20周以后出现BP≥140/90mmHg；伴尿蛋白≥300mg/24h或（+），或随机尿蛋白（+）。重度血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：肾脏功能异常：少尿（24h尿量400ml或每小时尿量＜17ml）或血肌酐＞106μmol/L；低蛋白血症伴胸水或腹水。子痫产前子痫（多见）；产时子痫（少见）；产后子痫。慢性高血压并发子痫前期慢性高血压孕妇妊娠前无尿蛋白，妊娠后出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇妊娠前有蛋白尿，妊娠后有蛋白尿明显增加或血压进一步升高或血小板＜100×109/L。妊娠合并慢性高血压妊娠20周前BP≥140/90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。临床表现三大症状1.高血压血压的测量：测前被测者至少安静休息5分钟。取坐位或卧位，注意肢体放松，袖带大小合适。通常测右上肢血压，袖带应与心脏处同一水平。妊娠期高血压定义：同一手臂至少2次测量的收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，但须严密观察。对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压。2.蛋白尿在妊娠期出现蛋白尿，尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥3g/L或尿蛋白定性≥（+）定义为蛋白尿。临床表现3.水肿最初表现体重异常增加，每周增重超过0.5kg，无明显水肿。积液过多导致可见水肿。水肿诊断标准：水肿由踝部开始，（＋）指踝部及小腿有凹陷性水肿，休息后不消退；（＋＋）指水肿延及大腿；（＋＋＋）指水肿延及外阴和腹部；（＋＋＋＋）指全身水肿或伴腹水。临床表现妊娠期高血压疾病（诊断）临床表现4.主诉：头晕，头痛，眼花，恶心，胃区痛，右上腹痛。5.子痫发作典型表现子痫分产前子痫、产时子痫、产后子痫，以产前子痫多见。抽搐发展迅速，先出现眼球固定、瞳孔散大、头扭向一侧、牙关紧闭，继而口角及面部肌肉开始抽动，数秒后双臂屈曲、双手紧握、肌肉强直，继之全身及四肢强烈抽动，持续约1～2min。抽搐时面色青紫、意识丧失，无呼吸，然后抽搐停止，呼吸恢复，重者可陷入昏迷。妊娠期高血压疾病（诊断）辅助检查1.血液检查查血常规、血黏度、血细胞比容，了解有无血液浓缩；查血清电解质、二氧化碳结合力，判断有无电解质紊乱或酸中毒；查凝血功能。2.肝肾功能检查测血清转氨酶、肌酐、尿素氮、尿酸等，了解有无肝肾功能损害。3.尿液检查：查尿常规、尿比重、尿蛋白等，如尿蛋白定性＞++或定量≥2.0g/24h表明病情严重。注意有无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。妊娠期高血压疾病（诊断）4.眼底检查：可作为评估全身小血管痉挛程度的窗口正常眼底动静脉管径比例为2∶3，若变为1∶2，甚至1∶4时，表明眼底小血管痉挛，可出现视网膜水肿、渗出、出血，甚至视网膜剥离而导致一过性失明。5.心电图：心肌损害，传导异常，血钾情况6.其他检查：脑电图，超声心动图，CT或MRI检查。治疗目的：控制病情延长孕周确保母儿安全治疗基本原则：休息、镇静、解痉、有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。根据病情轻重分类，进行个体化治疗。处理要点1.妊娠期高血压可门诊治疗。保证休息，调节饮食，增加产前检查次数，密切监测母儿状态，必要时给予镇静剂如安定，酌情降压治疗，防止病情发展。2.子痫前期应住院治疗。治疗原则为镇静、解痉、有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。3.子痫应住院治疗。控制抽搐，病情稳定后终止妊娠一般治疗地点：妊娠期高血压患者可在家或住院治疗，轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗，重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。休息和饮食：应注意休息，并取侧卧位。但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息。保证充足的蛋白质和热量。但不建议限制食盐摄入。3.镇静：为保证充足睡眠，必要时可睡前口服安定2.5～5mg。解痉首选硫酸镁硫酸镁是子痫治疗的一线药物;也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药;硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于安定、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯妥英钠和苯二氮卓类（如安定）用于子痫的预防或治疗。对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。用法：（1）控制子痫：静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.5～5g，溶于10%GS20ml静推(15～20分钟)，或者5%GS100ml快速静滴，继而1～2g/小时静滴维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml臀部肌内注射。24小时硫酸镁总量25～30g。(2)预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）：负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴6～12小时，24小时总量不超过25g。用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。使用硫酸镁的注意事项硫酸镁使用不当易引起中毒首先表现为膝反射消失继之可出现全身肌张力减退及呼吸抑制严重者心跳骤停因此用药过程中应注意①用药前备好钙剂作为解毒剂，如10%葡萄糖酸钙。②注意静脉给药速度：首次剂量25%硫酸镁20ml稀释于25%葡萄糖250ml中，快速静脉滴入，继以25%硫酸镁60ml加入10%葡萄糖500ml静脉点滴，滴速以1～2g/h为宜。③用药前及用药过程中应监测以下指标：膝腱反射必须存在；呼吸不少于16次/分钟；尿量≧17ml/小时或400ml/24小时。发现中毒症状应立即停药，并按医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml解毒。硫酸镁毒副作用2013.5.30FDA(美国药品管理机构)发布信息，确认了18例宫内硫酸镁暴露相关新生儿骨骼疾病的报告。FDA已要求说明书中添加妊娠期连续应用该药预防早产超过7天可引起胎儿低血钙和骨骼改变的警示内容。已将硫酸镁注射液妊娠用药等级由A级调整为D级。仍继续批准用于预防子痫前期及子痫发作。临床应用时需严格控制用药时间不可长期反复应用。硫酸镁建议：28-34周使用--48小时左右28周前使用大约3-4天(使用时间延长,增加其副作用;使用48h后体内受体结合饱合,继续使用无效)镇静对重度妊高征患者可以适当使用镇静剂，预防和控制子痫的发生。1.地西泮(安定)：口服2.5～5.0mg，2～3次/天，或者睡前服用，可缓解患者的精神紧张、失眠等症状，保证患者获得足够的休息。地西泮10mg肌注或者静脉注射(2分钟)可用于控制子痫发作和再次抽搐。1小时内用药超过30mg可能发生呼吸抑制，24小时总量不超过100mg.2.苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg/次，3次/天。控制子痫时肌肉注射0.1g。3.冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和异丙嗪（50mg）三种药物组成，可抑制中枢神经系统，有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。通常以1/3～1/2量肌注，或以半量加入5％葡萄糖溶液250ml，静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对母胎肝脏有一定损害，故仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。治疗降压收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg的高血压孕妇应降压治疗；收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的高血压患者可使用降压治疗。目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-155mmHg，舒张压应控制在80-105mmHg；孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130-139mmHg，舒张压应控制在80-89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。在治疗妊高征时要牢记一个数据：患妊高征时母亲与胎儿的死亡率之比1∶100，因此治疗要适度，不能一味将血压降得很低，否则会很容易导致胎儿死亡。治疗降压1.拉贝洛尔：a、β肾上腺素能受体阻滞剂。口服、静滴2.硝苯地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。紧急时舌下含服10mg，起效快，但不推荐常规使用。降压3.酚妥拉明：α肾上腺素能受体阻滞剂。用法：10mg～20mg溶入5%GS100ml～200ml，以10μg/min静脉滴注。必要时根据降压效果调整。降压4.硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量5～10μg/min静脉滴注，每5～10分钟增加滴速至维持剂量20～50μg/min.降压5.硝普钠：强效血管扩张剂。用法：50mg加入5%GS500ml按0.5～0.8μg/kg/min静脉缓滴。孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。产前应用不超过4小时。使用时避光。用药时间不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。适时终止妊娠经治疗后适时终止妊娠是解决根本问题的重要措施。终止妊娠是治疗妊高征最有效的方法，不管使用什么药物，患者的病情都会有反弹。但是一旦终止妊娠，胎儿和胎盘被取出后，患者的血压下降，症状改善。终止妊娠时机：（1）妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后（2）重度子痫前期患者：小于孕26周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。孕26～28周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。孕28～34周，如病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，应终止