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静脉输液及治疗中应注意的问题药剂科概述静脉输液是临床疾病治疗中的常规手段，随着医药产业的发展，可供选用的药品越来越多，在输液中加入两种或两种以上药物“混滴”，以及多组输液序贯联用，在住院患者的治疗中普遍应用。但是，输液中多种药物混合后有诸多不可预见的结果，加之操作者水平参差，输液方法及环境因素等影响，均会给治疗带来不良后果。为此，对临床药学工作中遇到的输液治疗问题归纳、分析如下，提出相应建议，希望对改善输液质量，保障用药安全和提高治疗水平有所帮助。药物不良相互作用理化配伍禁忌是指输液与药物之间或加入输液的药物之间(包括前后组接瓶治疗的输液药物之间)因理化性质的不同而发生反应，妨碍临床治疗。如有医嘱将三磷酸腺苷与葡萄糖酸钙加入同一输液中使用，结果配液时即发生沉淀现象，306种注射剂临床配伍应用检索表中提示两药忌配伍。多组输液续贯治疗时共用一副输液器，前后组输液药物之间出现配伍问题，如给某患者微泵输注利尿剂呋塞米后接用米力农，致使输液管路中出现凝胶状沉淀，治疗被迫暂停，米力农即甲氰吡酮，不能与呋塞米混合注射，否则会产生沉淀。头孢哌酮与左氧氟沙星、加替沙星等氟喹诺酮类抗菌药接瓶时输液管道内发生浑浊，与奈替米星、依替米星等氨基糖苷类抗生素接瓶时输液管道内产生沉淀等现象，这些情况在相应药品说明书中均有所指，如左氧氟沙星注射液不宜与其它药物同瓶混合静滴，也不宜在同一根静脉输液管内进行静滴。药效学方面的不良相互作用指输注药物之间，以及同时使用的口服药物之间的药理作用产生拮抗，致使药效相抵而影响治疗。如对一些青霉素过敏患者，有医嘱将克林霉素磷酸酯加入输液中静滴，同时口服红霉素肠溶微丸胶囊或琥乙红霉素，结果不仅患者反映胃肠不适，且效果不如单用克林霉素者。因为克林霉素与红霉素及琥乙红霉素(在体内水解释放出红霉素起作用)均作用在细菌50S核糖体亚单位，通过阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质合成，联用后呈拮抗作用，使克林霉素和红霉素作用降低，在克林霉素药品说明书中也提到不宜与红霉素联用。药动学方面的不良相互作用当多种药物随输液快速进入体内，在药物分布、生物转化及排泄过程中，其毒性会集中作用于某一系统或器官，加重药物不良反应，导致药源性疾病发生。如某尿路感染者用头孢唑啉钠、地塞米松加入生理盐水中静滴，后续阿米卡星加入生理盐水中静滴，3d后患者下肢疼痛，继发感染及败血症，检查发现肾功能损害。从药效上来说，头孢唑啉钠与阿米卡星联用有协同抗菌作用，但从药动学方面来看，两药经肾脏排泄，均有肾毒性，为此《抗菌药物临床应用指导原则》中指出，第一代头孢菌素和氨基糖苷类注射剂合用可能增加肾毒性，应注意监测肾功能。氟喹诺酮类药物在临床应用日趋广泛，使用抗凝剂华法林的患者应用此类抗菌药静脉输液时，曾发生凝血障碍，这是因为大多数喹诺酮类药物是细胞色素P450酶的抑制药，可置换与蛋白结合的华法林，使肠道细菌产生维生素K减少及减少华法林代谢，增加华法林的抗凝活性。据报道，用华法林抗凝的患者在使使用喹诺酮类药物时不仅发生凝血障碍，严重者可致死，且都为老年人，这些喹诺酮类药物包括环丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星及诺氟沙星。为此，用华法林抗凝的患者若要联用喹诺酮类药物，应监测凝血酶原时间及国际标准化比值(INR)，尤其是老年患者，要根据监测INR的结果调整华法林剂量。溶媒选择因药物本身理化性质及临床治疗的需要，不同药物应选择不同的适宜溶媒，若选择不当，则会使药物与溶媒混合后发生变化，影响治疗，这种问题不仅在西药注射剂中多见，且在临床应用不断增多的中草药注射剂中也日益突出。如丹参酮注射液与生理盐水、10%氯化钾等混合后出现沉淀，而临床出于对糖尿患者治疗的考虑，选择溶媒时往往偏向于用生理盐水，有报道，丹参酮宜与弱酸性的5%或10%葡萄糖注射液配伍。其他中草药注射剂，如刺五加、复方丹参注射液以及注射用血塞通、β-七叶皂苷钠粉针剂等均不宜选用生理盐水作溶媒，宜用5%或10%葡萄糖稀释后静滴。双黄连粉针剂不宜与含钾盐的复方氯化钠注射液、复方葡萄糖注射液配伍，否则会增加输液的不溶性微粒及降低注射剂有效成分含量；穿琥宁注射液(含有穿心莲内酯的药品还有喜炎平、莲必治等)在5%葡萄糖注射液或生理盐水中与庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、氧氟沙星配伍时可产生沉淀；茵栀黄注射液不宜与生理盐水和林格液配伍，可与5%、10%葡萄糖注射液及5%葡萄糖氯化钠注射液配伍，但临用现配，并在2h内滴完。头孢哌酮加到5%、10%的葡萄糖注射液中易出现浑浊，而改用生理盐水后情况改善，有实验证明，在一定头孢哌酮浓度下，药液变浑浊程度随其pH值减少而增大，提示临床尽量使用趋向pH值高的注射用水、生理盐水等为溶媒，避免与5%、10%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液等pH值溶媒配伍。第四代喹诺酮类抗菌药加替沙星，不宜与5%碳酸氢钠注射液配伍，在25℃下24h内可与复方氯化钠注射液、生理盐水、5%葡萄糖和葡萄糖氯化钠注射液配伍。结合临床使用情况和药品说明书的调查，不少药物与常用溶媒生理盐水或葡萄糖注射液存在配伍禁忌，主要原因是配伍后药液变混浊、产生沉淀、主药含量下降或效价降低明显，如氟喹诺酮类药物氟罗沙星、培氟沙星与生理盐水或其它含氯离子的药物配伍后产生不同程度的混浊或沉淀。抗肿瘤药羟基喜树碱、依托泊苷(足叶乙苷)、替尼泊苷等不宜用葡萄糖注射液或其他酸性溶液稀释，否则也会出现不同程度沉淀，不宜与0.9%氯化钠或含氯离子溶液配伍抗菌药物培氟沙星、氟罗沙星、头孢克定、两性霉素B、两性霉素B脂质体等；抗肿瘤药物雌莫司汀磷酸钠、福莫司汀、洛铂、奥沙利铂、安吖啶等；其它药物丙泊酚、硫酸普拉睾酮钠；中草药注射剂丹参酮、刺五加、银杏叶、黄芪、参麦、生脉、冠心宁、丹红、丹参、β七叶皂苷钠、复方丹参、葛根素等。不宜与葡萄糖注射液配伍抗菌药物美洛西林、阿洛西林、哌拉西林、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸钾、乳糖酸红霉素、新生霉素、伊曲康唑等；抗肿瘤药物羟基喜树碱、依托泊苷、替尼泊苷、博来霉素、卡莫司汀、顺铂、克拉屈滨、阿法依泊汀、曲妥珠单抗等；中草药注射剂灯盏细辛、鸦胆子油乳等。在输液配置时，发现直接用相应溶媒溶解稀释广谱青霉素类抗生素阿洛西林钠时易出现输液变浑浊现象。阿洛西林钠pH6～8，宜先用pH值相近的注射用水先溶解后再以合适的大量溶媒稀释，类似情况在抗菌药物和抗肿瘤药物输液配置中较为多见。如抗菌药物阿洛西林钠、邻氯青霉素、氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦钠、阿莫西林/氟氯西林、头孢孟多酯钠、头孢噻吩、头孢西丁、头孢呋辛钠、头孢地嗪钠、头孢他啶、头孢曲松钠、头孢噻肟钠、头孢哌酮及后三者与舒巴坦的复合制剂、乳糖酸红霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、磷霉素、新生霉素、氯霉素、甲砜霉素、四环素、强力霉素、多粘菌素E、两性霉素B及其脂质体、磺胺嘧啶钠、对氨基水杨酸钠；抗肿瘤药物氟达拉滨、拓扑替康、环磷酰胺、卡莫司汀、阿糖胞苷、达卡巴嗪、放线菌素D、柔红霉素等；其它药物阿昔洛韦、更昔洛韦、去铁胺等。溶媒用量选择，每种注射剂不仅要有适宜的溶媒品种，还须适宜的用量配制适宜浓度的药液。不溶性微粒影响输液中加入药物，其不溶性微粒会增加，且加入药物越多，不溶性微粒数累加越多，不仅超出药品标准，还是引起输液反应的一个重要因素。有人曾对临床发生输液反应的残留液几十批进行检验，结果大部分微粒超过药典规定的几倍至十几倍，且大多有肉眼可见的杂质，用滤膜法可看到各种各样的异物，多为碎胶塞、纤维、白点、白块。我国药典2000年版一部和二部对装量100mL以上静脉注射液中不溶性微粒有限量要求，而对100mL以下注射剂未作相应要求，因此100mL以下注射剂加入输液中混合后，难免使输液中不溶性微粒超标。中草药注射剂问题较突出。有研究证明，丹参、复方丹参、清开灵、刺五加、鱼腥草、川芎嗪、黄芪、双黄连(包括粉针剂)、穿琥宁等中草药注射液分别加入相应的输液后，输液中的不溶性微粒数均明显增加，超过药典规定限量，且随着配伍放置时间延长、配伍浓度的增加，不溶性微粒数显著增多。西药注射剂也存在上述问题，如氟罗沙星与葡萄糖氯化钠、氯化钠注射液配伍后不溶性微粒数显著增加，大小微粒数均超过药典规定限量。热原量的影响热原量试验与不溶性微粒检验一样是个限度检查，其限量也仅指某药单独使用时不超过人或家兔的致热量，若将多种药物混在一起，其热原量也会累加，可能超过人体耐受量。实际应用中少则2～3种，多则6～7种药物加在一起“混滴”，这样势必使一些耐受力较差的患者发生输液反应。输液反应时出现发热、寒颤者，以多种药物“混滴”情况多见。除注射剂本身热原量可累加外，病房开放的输液配置环境中空气不洁净，配置输液时操作不规范，以及配置输液的器具上存在的热原也会累加，这些都会影响输液质量。输液途径不正确有些药物只能静脉滴注，不能静脉推注、肌注等，如广谱半合成青霉素呋布西林钠因溶解度小，局部刺激性大，不宜作静脉推注或肌肉注射。类似不宜静推的药物还常见于氨基糖苷类、氟喹诺酮类、林可霉素类、抗真菌类药物及钾盐、万古霉素、去甲万古霉素等。但抗肿瘤药柔红霉素不宜静脉滴注，仅能静脉注射。输液速度不当输液速度应根据药物的性质及治疗需要进行具体调整，不要该快的不快，该慢的不慢。如外伤出血病人用抗纤溶药氨基己酸(EACA)，医嘱将药物溶入500mL溶媒中静脉滴注2～3h，难以迅速达到有效血药浓度，影响止血作用快速发挥，应改为初始量EACA4～6g溶于生理盐水或5%～10%葡萄糖注射液100mL中，在15～30min内滴完，维持剂量为1g/h，维持时间依病情而定。氨茶碱、林可霉素、左氧氟沙星、培氟沙星等不宜快速静脉滴注，氨茶碱快速静推或静滴速度过快，可引起中毒甚至猝死，其给药速度应控制在10mg/min以内，林可霉素必须滴注两次间隔给药不少于0.6g/12h，如滴速过快可致心搏暂停或低血压等严重ADR；氧氟沙星、培氟沙星等每100mL滴注时间至少60min；多种微量元素注射液在500～1000mL溶媒中须静滴6～8h。一般来说，除上述止血药和临床需迅速达到有效抗菌浓度的β内酰胺类抗生素，大多数药物在输液治疗时均不宜速度过快，否则易发生药物不良反应。`输液间隔时间不当青霉素类抗生素，临床上仍习惯于将一天的用量加到500mL输液中静滴，或一天量分为两次加到250mL输液中静滴。青霉素类药物系杀菌性抗生素，只在细胞分裂后期细胞壁形成的短时间内有效，其杀菌疗效主要取决于血药浓度高低，在短时间内有较高血药浓度时对治疗有利，且青霉素类为时间依赖性抗生素，在达到一定血药浓度情况下，还要有一定的时间维持杀菌效力，常用的青霉素、苯唑西林钠、氯唑西林钠、氟氯西林、氨苄西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林等，一般均需每6小时给药1次，将每次药量加到少量输液中作间歇快速滴注，在较短时间内达到较高血药浓度，可减少药物分解产生致敏物质。氨基糖苷类抗生素依替米星、异帕米星等，有的医嘱一天两次，甚至一天三次，这样不仅浪费药物，且容易引发耳、肾及神经肌肉毒性，类似情况尚见于左氧氟沙星的超量使用，结果诱发癫痫等药源性疾病。输液配置时限的影响输液的稳定性与其本身及加入药物的理化性质等因素密切相关，尤其是一些吸湿性强的粉针剂，加入输液配伍后放置时间过长，不仅容易分解降效，且易受环境温度、湿度、光线等影响及开放空气的污染，增加输液中的不溶性微粒数及热原量，有的输液还会出现浑浊现象，直接影响治疗。实际工作中，仍有许多人习惯于把待用的输液预先配好备用，且一放就是几小时，常见如青霉素和头孢菌素类抗生素，这类药物在干燥状态下相对稳定，遇湿则加速分解，尤其是在水溶液中放置时间越长，分解越多，不仅会使药效降低甚至消失，还会使致敏物质增多，引起输液反应。此外，中草药注射剂如丹参酮、鱼腥草及葛根素注射液等也有类似情况。因此，临床输液应尽可能现配现用，以保障药物使用的有效性和安全性。输液配置及治疗应规范化在输液配置时要注意：1、根据药物理化性质及说明书上载明的情况，选择合适的溶媒用量及输液器具，对具有细胞毒