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LOGO急性阑尾炎acuteappendicitis病历资料病人李××，男，61岁，住院号：201323955。因转移性右下腹痛9天入院。既往无类似发作史。体检：T36.2℃,P82次/分,R20次/分,BP150/80mmHg。全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清。腹平坦，未见胃肠型及胃肠蠕动波，未见腹股沟区包块。腹软，右下腹压痛，反跳痛-，右下腹扪及约4*5cm3大小包块，表面不光滑，边界不规则，质韧，压痛，活动度差。波动感-，肝脾胆囊肋下未扪及，Murphysign-，右输尿管压痛点无压痛。移动性浊音-，肝浊音界正常，右肾区无叩痛。肠鸣音减弱。结肠充气试验-，腰大肌试验-，结肠充气试验+。辅助检查：暂缺问题：诊断？鉴别诊断？进一步诊疗方案？1.掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型2.掌握急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗3.熟悉阑尾切除术后并发症4.了解特殊类型阑尾炎重点：急性阑尾炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则难点：急性阑尾炎鉴别诊断学习要求解剖生理概要动脉来自回结肠动脉，终末血管，无交通支。静脉与动脉伴行，最后汇入门静脉，阑尾炎可引起门静脉炎或肝脓肿。阑尾神经传入脊髓节段在胸10、11，故阑尾炎初期表现为上腹或脐周牵涉痛。阑尾有丰富的淋巴组织，参与免疫功能，成年后逐渐退化一般不主张作预防性切除一、流行病学发病率1/1000，住院病人1/100，普外科手术病人1/10，外科急腹症第1位，死亡率1-5/1000左右。年龄：新生儿到80-90岁，20-30岁约占40％。性别：男：女＝2～3：1。职业、地区和季节：无明显相关。二、病因梗阻obstruction开口受压：淋巴滤泡增生、肿瘤压迫细长盲管阑尾扭曲管腔狭窄异物堵塞：粪石、蛔虫感染infectionG-杆菌（大肠杆菌）和厌氧菌为主三、临床病理分型单纯型：炎症主要位于黏膜及黏膜下层轻度炎症、症状轻化脓型：炎症波及全层脓性渗出、阑尾腔内脓肿形成坏疽型：阑尾循环障碍血运阻断、坏死、穿孔阑尾周围脓肿炎性肿块、阑尾周围脓肿形成正常阑尾急性阑尾炎慢性阑尾炎阑尾周围脓肿吸收急性单纯性阑尾炎化脓性阑尾炎坏疽性阑尾炎弥漫性腹膜炎死亡四、临床表现：症状局部症状：典型：转移性右下腹痛（80%）不典型：右下腹持续性痛（20%）胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻全身症状：低热、乏力四、临床表现：体征强迫体位:直立时弯腰，平卧时屈右髋。右下腹固定压痛点：最主要腹膜刺激征:提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。右下腹包块:提示阑尾周围脓肿右下腹皮肤感觉过敏：Sherren三角。如阑尾坏疽穿孔，则皮肤感觉过敏现象消失。右下腹压痛点a麦氏点：在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。b兰氏点：在两侧髂前上棘连线的中、右1／3交界处。c苏氏点：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。d中立点：在麦氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处。特殊检查手法结肠充气试验（Rovsingsign）腰大肌试验（Psoassign）闭孔内肌试验（obturatorsign）直肠指诊五、辅助检查血常规：90%白细胞↑腹部立位平片：盲肠扩张和液气平面，偶然可见钙化的粪石和异物影尿常规：有时可见少量红细胞腹部CT：阑尾增粗(管腔直径6mm)；阑尾粪石；阑尾周围脂肪内筋膜增厚、蜂窝织炎、脓肿；回盲部积液，壁增厚；周围小肠及乙状结肠肠壁增厚；肠梗阻；腹水腹部B超:肿大的阑尾直径≥6mm或阑尾周围脓肿腹腔镜检查LOGO急性阑尾炎诊疗进展：CTLOGO急性阑尾炎诊疗进展：CTLOGO急性阑尾炎诊疗进展：CT六、诊断初步依据转移性右下腹痛右下腹固定压痛白细胞升高七、鉴别诊断呼吸系统疾病:右侧胸膜炎、右下叶肺炎等消化系统疾病:胃十二指肠溃疡穿孔、肠系膜淋巴结炎、Meckel憩室炎、急性胃肠炎、肠梗阻、Crohn病、回盲部肿瘤、急性胆囊炎胆囊结石等泌尿系统疾病:右输尿管结石等生殖系统疾病:异位妊娠；右侧卵巢黄体滤泡破裂、囊肿蒂扭转；右侧输卵管炎、急性盆腔炎等LOGO拟诊急性阑尾炎辅助检查举例一、初筛：1、血常规：血象是否升高(感染轻重)2、尿常规：有无RBC(排除及有无合并右肾输尿管结石)3、尿妊娠试验：异位妊娠破裂4、大便常规：脓白细胞(排除急性胃肠炎)5、胸透（片）：胸部阴影(排除有无右下叶肺炎及右侧胸膜炎)6、腹透（片）：膈下游离气体、液平(上消化道穿孔.肠梗阻)7、（肝）胆（胰）右肾输尿管超声：胆囊大小、结石（排除及有无合并低位胆囊炎及右侧泌尿系结石）8、子宫右侧附件超声：积液、包块（排除及有无合并右侧附件炎；黄体破裂、滤泡破裂；卵巢肿瘤破裂扭转；子宫内膜异位症）二、如果初筛没找到腹痛原因则进一步检查：9、中下腹CT、强化CT、CTA等：右下腹有包块不能排除回盲部肿瘤结核肠系膜淋巴结炎等及怀疑血管疾患时。10、诊断性腹腔穿刺术：根据右下腹腔积液性状确定炎症、出血。七、治疗非手术治疗：头孢+甲硝唑早期单纯性诊断不肯定患者情况或条件不允许：重要器官病变不能耐受手术形成炎性肿块手术治疗：开放、LA阑尾切除术脓肿切开引流术手术2、寻找阑尾3、处理阑尾系膜5、切断阑尾4、处理阑尾根部麻醉：硬膜外麻局麻1、麦氏切口、经腹直肌、旁正中或腹直肌旁切口感染—最常见腹腔脓肿残株炎（Stumpappendicitis）粪瘘出血、肠梗阻等其他术后并发症急性阑尾炎并发症1.腹腔脓肿：盆腔、膈下、肠间隙2.内外瘘：阑尾周围脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道、腹壁穿破，3.化脓性门静脉炎(pylephlebitis)：可发展为细菌性肝脓肿。特殊情况的阑尾炎新生儿：穿孔率、死亡率高。尽早手术小儿：易穿孔、腹痛、胃肠道及全身症状重。尽早手术老人：复杂、并发症多、死亡率高。及时手术妊娠期：中晚期妊娠阑尾部位差异大。尽早手术AIDS/HIV病人：症状体征不典型、WBC不高；穿孔率高40%。应尽早手术。LOGO小结急性阑尾炎是外科最常见的急腹症。通常具有转移性腹痛和右下腹固定压痛的临床特点。需与四大系统10余种疾病相鉴别。如诊断明确应早期行手术治疗,首选LA。作业题:㈠一般诊断急性阑尾炎，以下哪些观点正确？1.年龄的两极发病率较低2.腹痛以前先有恶心呕吐3.先在上腹或脐周疼痛，范围模糊4.腹痛的同时有低热5.腹痛开始麦氏点即有压痛6.典型表现是先有腹痛、继有恶心、低热，再有麦氏点压痛7.体温多在38.5℃以上8.WBC计数多在10~15×109/L范围9.急性阑尾炎穿孔可在起病24小时内发生10.不典型阑尾炎表现约占总发病率20%检查提示:病员有典型临床表现，WBC计数为12.5×109/L，麦氏点压痛恒定和明显。诊断确定为急性阑尾炎。1.3.6.8.10作业题:㈡急性阑尾炎治疗时，以下哪些观点正确？1.除个别特殊情况外，原则上应进行非手术疗法2.非手术疗法治愈后，绝大多数病人不复发3.除个别特殊情况外，原则上应进行手术治疗4.手术疗法现在的手术死亡率为05.手术应尽早进行6.手术切口仍以麦氏切口为首选7.在麦氏切口下若保护切口周围不污染，术后切口感染率很低8.术前一小时内肌肉注射广谱抗生素，可减少切口感染9.阑尾残端荷包缝合有助于减少粘连10.麦氏切口术毕均需放置卷烟引流检查提示:病员行急症阑尾切除术，手术及术后经过顺利，术后5天拆线出院3.5.6.7.8.9作业题:㈢若阑尾穿孔和周围脓肿已数日，处理正确的是？1.立即安排急症阑尾脓肿切开引流术2.观察病人1~2天，监护生命体征，全身和局部临床表现3.观察期每日检验血象变化4.右下腹用中药敷包5.若右下腹包块范围局限，不增大，腹膜刺激征减轻，继续非手术治疗6.非手术疗法主要包括静脉输液，全身应用抗生素，限制饮食和保持大便通畅7.若全身毒血症明显，WBC计数升高，体温升高，右下腹痛性肿块增大，应手术引流8.阑尾周围脓肿引流时应同时作阑尾切除术9.阑尾脓肿清理干净后可不放置引流条10.阑尾脓肿周围粘连应分离以免发生术后肠粘连1.2.4.5.6.7作业题:㈣青年女性右下腹急性疼痛，拟诊阑尾炎，以下哪些鉴别诊断方法是正确的1.病人正在排卵期可排除卵泡破裂出血2.病人在分娩后两月，可排除宫外孕3.病员子宫及附近肛检有触痛可排除阑尾炎4.病员有右下腹及耻骨上压痛，反跳痛，尿急，尿痛可排除阑尾炎5.病员右下腹痛性包块界限清楚，稍可推移，不能排除右卵巢襄肿扭转6.病员右下腹痛，有压痛点，尿内RBC30~50/H，不能排除右输尿管结石，左上腹痛一日转向右下腹，上下腹均有腹膜刺激征，不能排除急性胰腺炎7.七月孕伴右胁腹疼痛及该处有压痛，不能排除急性阑尾炎5.6.7作业题:㈤以下哪些有关阑尾的解剖，观点正确的是？1.阑尾动脉是回盲动脉一个终未分枝2.阑尾是具有免疫功能的器官3.现代一般认为阑尾切除后对健康无影响4.阑尾粘膜下淋巴虑泡较丰富5.婴幼儿阑尾腔短而宽松，不易粪石梗阻6.阑尾静脉属肠系膜下静脉的一个分支7.阑尾壁肌层纵肌消失1.2.3.4.5作业题:㈥以下哪些有关阑尾的概念最多见的外科急腹症是——急性阑尾炎最常见的病因是——急性阑尾炎致病菌多为——阑尾切除术后最常见的并发症是——急性阑尾炎最常见的重要体征——门静脉炎——阑尾残株炎——McBureny点——急性阑尾炎的并发症有哪些?阑尾炎切除术后并发症有哪些?急性阑尾炎应与哪些疾病相鉴别?参考资料五年制本科七版教材及八年制教材黄家驷外科学部分英文术语AcuteappendicitisappendixobstructionBacterialinfectionAcutesimpleappendicitisAcutepurulentappendicitisGangrenousandperforatedappendicitisAbscessaroundtheappendixMetastaticrightlowerquadrantpainGastrointestinalsymptoms：nausea、vomit、fever、generalfatigue，bodyweakness，orheadache、dizzinessStimulateperitonealSymptoms：reboundpain、muscletension努力学习……谢谢!