阑尾炎病人的护理.

腹腔镜阑尾的护理主要内容一、解剖生理概要二、急性阑尾炎三、其他常见类型阑尾炎四、新技术——腹腔镜阑尾炎的护理阑尾体表投影在脐与右髂前上棘连线中外约1／3交界处，称为麦氏(McBurney)点，是阑尾手术切口的标记点。一、解剖生理概要重点阑尾尖端指向：①回肠前位；②盲肠后位；③盲肠内位；④回肠后位：⑤盲肠外侧位；⑥盲肠前位、下位及回肠下位等。一、解剖生理概要阑尾动脉•是肠系膜上动脉所属回结肠动脉分支，无侧支终末动脉，当血运障碍时，易致阑尾坏死穿孔。阑尾静脉•回流入门静脉阑尾的神经•由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入的脊髓节段在第10、11胸节，阑尾炎发病初期表现为该脊神经所分布的脐周牵涉痛，属于内脏性疼痛。二、急性阑尾炎（一）概述急性阑尾炎(acuteappendicitis)•最常见的外科急腹症之一•多发生于20～30岁•男性发病率高于女性（二）病因1．阑尾管腔阻塞最常见的病因（1）淋巴滤泡增生（约占60％）（2）粪石阻塞（约占35％）（3）异物等（少见）（4）阑尾解剖异常（少见）2．细菌入侵多为肠道内各种革兰阴性杆菌和厌氧菌重点（三）病理与分类1.病理类型（1）急性单纯性阑尾炎（2）急性化脓性阑尾炎（3）坏疽性及穿孔性阑尾炎（4）阑尾周围脓肿化脓性阑尾炎伴腔内粪石（三）病理与分类2.转归（1）炎症消退（2）炎症局限（3）炎症扩散（四）临床表现（一）症状1.腹痛典型表现为转移性右下腹痛（上腹→脐周→右下腹）2.胃肠道症状轻度厌食、恶心或呕吐；可发生腹泻；弥漫性腹膜炎可致麻痹性肠梗阻。3.全身表现–乏力，可有心率增快，体温多在38℃左右–阑尾穿孔时寒战、高热（39℃或40℃）–发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸重点不同位置阑尾炎腹痛特点比较位置腹痛特点盲肠后位右侧腰部疼痛盆位耻骨上区疼痛肝下区右上腹疼痛左下腹部左下腹疼痛不同类型阑尾炎腹痛特点比较类型腹痛特点单纯性轻度隐痛化脓性阵发性胀痛、剧痛坏疽性持续性剧烈腹痛穿孔先↓后↑（四）临床表现（二）体征1.右下腹压痛–最常见的重要体征–压痛点通常位于麦氏点2.腹膜刺激征3.右下腹包块4.特殊体征：结肠充气试验(Rovsingsign)、腰大肌试验（psoassign）、闭孔内肌试验（obturatorsign）、直肠指诊结肠充气试验患者取仰卧位，检查者先用一手按压左下腹降结肠，再以另一手压近侧结肠，并逐步向近侧结肠移动，将结肠内气体赶向盲肠和阑尾，引起右下腹痛为阳性。该试验为急性阑尾炎或右下腹肠道炎症体征，但阴性不能排除诊断。结肠充气试验(Rovsingsign)腰大肌试验•左侧卧位将右下肢向后过伸，引起右下腹痛为阳性。表明阑尾炎患者阑尾位置深在盲肠后近腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位。阑尾位置较深。闭孔内肌试验•病人仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。位置较低。闭孔内肌试验（五）辅助检查1．实验室检查白细胞计数可升高到（10～20）×109/L，发生核左移。中性粒细胞比例增高2．影像学检查腹部X线平片（回盲部扩张和气液平面）、B超检查（肿大）、CT检查3．腹腔镜检查可用于急性阑尾炎的诊断，确诊后可同时在腹腔镜下作阑尾切除术（六）处理原则1.手术治疗（1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术或腹腔镜阑尾切除术（2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术（3）穿孔性阑尾炎：阑尾切除术+腹腔冲洗+腹腔引流（4）阑尾周围脓肿：非手术治疗，3个月后行阑尾切除术（六）处理原则2.非手术治疗–适用于•不同意手术的单纯性阑尾炎•急性阑尾炎诊断尚未确定•病程已超过72小时、炎性肿块和（或）阑尾周围脓肿已形成者–治疗措施•选择有效的抗生素和补液等（七）护理评估（一）术前评估1.健康史一般情况、现病史、既往史2.身体状况局部、全身、辅助检查3.社会-心理状况（二）术后评估（八）常见护理诊断／问题1.急性疼痛与阑尾炎症刺激壁腹膜或手术创伤有关2.潜在并发症腹腔脓肿、门静脉炎、出血、切口感染、阑尾残株炎及粘连性肠梗阻等（九）护理目标1.病人疼痛能够减轻或缓解2.病人未发生并发症或并发症被及时发现并有效处理（十）护理措施非手术治疗的护理／术前护理1.心理护理2.病情观察生命体征、腹部症状和体征3.体位半卧位4.避免肠内压力增高禁食，必要时胃肠减压，禁服泻药及灌肠（十）护理措施非手术治疗的护理／术前护理5.控制感染及时应用有效的抗生素6.镇痛已明确诊断或已决定手术的病人疼痛时可予以镇痛剂7.并发症的观察和护理腹腔脓肿、门静脉炎8.急诊手术前准备备皮、配血、输液等（十）护理措施术后护理1.密切监测病情变化，生命体征2.体位麻醉清醒，血压、脉搏平稳者，改为半卧位3.腹腔引流管的护理妥善固定引流管；防止扭曲、受压，挤压引流管，保持通畅；观察并记录引流液的颜色、性状及量。一般在1周左右拔除（十）护理措施术后护理4.饮食肛门排气后恢复饮食5.抗生素的应用应用有效抗菌药物6.活动术后早期在床上翻身、活动肢体，待麻醉反应消失后即下床活动（十）护理措施术后护理7.并发症的观察和护理（1）出血（2）切口感染，最常见的并发症（3）粘连性肠梗阻（4）腹腔感染（5）阑尾残株炎（6）粪瘘（十）护理措施健康教育1.社区预防指导2.疾病知识指导3.饮食指导4.出院后自我监测阑尾周围脓肿未切除阑尾者出院时，告知3个月后再行阑尾切除术（十一）护理评价经过治疗和护理，病人是否：（1）疼痛减轻或缓解（2）未发生并发症或并发症得到及时发现和处理三、其他常见类型的阑尾炎三、特殊类型急性阑尾炎（一）新生儿急性阑尾炎–新生儿不能提供病史–早期诊断较困难，仅有厌食、恶心、呕吐、腹泻和缺水等症状，发热及白细胞计数升高不明显–穿孔率和病死率都较高–早期手术治疗三、特殊类型急性阑尾炎（二）小儿急性阑尾炎–病情发展快且较重，主诉全腹疼痛，早期即出现高热、呕吐等症状–右下腹体征不明显，不典型–穿孔率较高–早期手术三、特殊类型急性阑尾炎（三）妊娠期急性阑尾炎–盲肠和阑尾被增大的子宫推挤，压痛点随之上移；压痛、肌紧张和反跳痛均不明显；大网膜不易包裹，腹膜炎易在上腹部扩散–易引起流产或早产，威胁母子安全–早期手术，尽量不用腹腔引流；临产期急性阑尾炎或并发阑尾穿孔、全身感染症状严重时，可考虑经腹行剖宫产术，同时切除阑尾三、特殊类型急性阑尾炎（四）老年人急性阑尾炎–病人主诉不强烈，体征不典型，体温和血白细胞升高不明显；临床表现轻而病理改变重–老年人多伴动脉硬化，阑尾动脉亦有相应变化，易导致阑尾缺血坏死或穿孔–老年人常伴发心血管疾病、糖尿病等，使病情更趋复杂严重–应及时手术治疗腹腔镜阑尾手术•腹腔镜阑尾切除术(LA)自1983年德国Semn教授首次获得成功以来，以其创伤小、恢复快、并发症少及美观等优点受到医生和患者的欢迎腹腔镜阑尾手术•三孔法：于右下腹及左下腹分别穿置直经5mm及10mm套管（在左下腹及下腹正中少血管作5mm切口），分别插入5mm套管，暴露阑尾，钳夹阑尾末端，用超声刀切断阑尾系膜，圈套器套扎阑尾根部2次，距离阑尾根部0.5cm处超声刀切断阑尾，将阑尾放入乳胶指套内经10mmTrocar孔取出，关闭切口.腹腔镜阑尾手术单孔法组:于Trocar内放置带有操作孔和镜孔的转换器，同时分别置入腹腔镜和无损伤抓钳。手术:在腹腔镜辅助下，沿结肠带找到阑尾，用阑尾抓钳固定阑尾头部，拉至Trocar套管内，拔出Trocar，气腹排气，顺势将阑尾拖至腹外。用常规手术方法切除阑尾，残端消毒后根据术野情况决定是否包埋，将残端部送还腹腔。再次建立气腹，在腹腔镜下观察创面有无出血，拔除脐部Trocar，关闭切口了解LA适应症•1.急性单纯性阑尾炎•2.慢性阑尾炎•3.急性化脓性阑尾炎•4.疑有急性阑尾炎可能，又难以确诊的病例•5.对于患有急性阑尾炎的妊娠妇女，有研究者发现在妊娠前六个月进行该手术是安全的，此后由于子宫增大高出脐水平，从而影响腹腔镜手术的操作。LA禁忌症•1.近2年有腹部手术史或患有其他疾病可能导致腹腔严重粘连者。•2.伴有心肺等重要脏器疾病无法耐受全身麻醉者。•3.膈疝病人。•4.凝血功能障碍者。•5.妊娠6月以上的妇女。相对禁忌症•1.急性阑尾炎合并阑尾穿孔•2.阑尾周围脓肿•3.急性阑尾炎合并腹膜炎腹腔镜阑尾手术单孔法组:于Trocar内放置带有操作孔和镜孔的转换器，同时分别置入腹腔镜和无损伤抓钳。手术:在腹腔镜辅助下，沿结肠带找到阑尾，用阑尾抓钳固定阑尾头部，拉至Trocar套管内，拔出Trocar，气腹排气，顺势将阑尾拖至腹外。用常规手术方法切除阑尾，残端消毒后根据术野情况决定是否包埋，将残端部送还腹腔。再次建立气腹，在腹腔镜下观察创面有无出血，拔除脐部Trocar，关闭切口了解术前护理•术前检查了解病史及主要症状，行心电图、胸透、血常规、出凝血时间等必要的检查。•术区备皮LA的trcar孔靠近脐缘，术前对脐部的清洁可减少脐部切口感染率，应彻底清洗。以松节油棉签清洗脐孔后，再用碘伏棉球擦拭数次，动作轻柔，避免擦破脐孔皮肤影响手术。•胃肠道准备急性阑尾炎患者入院后应立即禁饮食，必要时行胃肠减压。•术前用药术前常规应用抗生素，一般选用头孢二代加甲硝唑，阿托品0.1～0.2mg/kg、苯巴比妥3mg/kg术前30min肌内注射，注射镇静剂后，专人管理，谨防摔伤。术后护理•保护呼吸道通畅手术在气管插管全麻下进行，术后平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管引起吸入性肺炎，必要时吸出口腔或呼吸道分泌物。同时予以低流量、低浓度面罩吸氧，以提高氧分压，促进CO2排出。•观察生命体征，行心电监护及血氧饱和度监测。生命体征平稳改为半卧，以减少腹壁张力，减轻疼痛，有利于呼吸和炎症局限与腹腔引流术后护理•建立静脉通道术后建立有效的静脉通道并按医嘱静脉输液和应用抗生素。禁食的患儿24h补液，严格掌握输液的速度，密切观察输液效果，记录出入量，准确记录术后第一次排尿时间。•胃肠功能恢复后可开始进水，无腹痛即逐渐过渡到流质、半流质、软食、普通饮食，并观察消化吸收情况术后3d避免摄入牛奶、豆浆等产气食物，防止术后肠胀气术后护理•呕吐:•少见，发生呕吐的原因较复杂，一般可分为中枢性•呕吐和反射性呕吐。LA后早期呕吐可能的原因:麻醉药•物所致，术中静脉滴入的芬太尼、普鲁卡因或异氟烷等均•可刺激呕吐中枢引起呕吐;LA时腹腔内灌注大量CO2及手•术本身的刺激干扰胃肠道功能;术后应用甲硝唑引起的胃•肠道反应。此外，若频繁的呕吐伴有腹痛腹胀等，应考虑•有腹膜炎、麻痹性肠梗阻等病变术后护理•腹腔内出血:术后出血的原因多为阑尾系膜残端出血，因•而术后6～8h测血压每小时1次，若血压平稳可延长测•量间隔时间，同时注意脉搏变化。•穿刺孔出血:LA患者回病房时必须查看穿刺孔，不能因为没有大的切口而忽视对腹部切口的观察术后护理•高碳酸血症:因二氧化碳弥漫入血而发生，表现为呼吸浅慢、二氧化碳分压(PaCO2)升高，吸氧可促进机体对二氧化碳的吸收和排出术后护理•皮下气肿及气胸:切口局部皮下组织积气，有捻发音，原因可能有:•a.气腹针位置不当，建立气腹时气体注入腹膜外间隙;•b.腹腔内CO2经穿刺鞘周边进入皮下组织;•c.反复穿刺在腹膜造成侧孔;•d.使用扩张器后，皮下组织与套管间出现缝隙，如手术时间较长，气腹压较高，易出现此并发症护理上应密切观察患者的呼吸频率，注意有无咳嗽、胸痛等。若皮下有捻发音时，应注意观察是否继续扩散，一般少量气体会自动吸收健康宣教•出院指导术后4～6d，一般状况良好，腹部体征无异常，即可出院。出院后切口保持清洁干燥，发现切口红肿热痛应及时就诊。小结1.阑尾炎的病因。2.麦氏点的定位。3.阑尾炎的临床表现及体征。4.阑尾炎的术后护理措施。小结1．急性阑尾炎易发生坏死、穿孔的主要原因是A．阑尾开口小B．阑尾淋巴丰富C．阑尾蠕动慢而弱D．阑尾动脉为终末动脉E．阑尾系膜短答案：D2.检查阑尾炎的特殊体征，下列哪项试验是错误的A．结肠充气试验B．腰大肌试验C．直肠指检D．阑尾压痛E．墨菲征答案：E3.阑尾切除术后4天