阑尾炎诊断与治疗的进展

阑尾炎诊断与治疗的进展急性阑尾炎是普外科常见的急腹症之一，常见临床表现为转移性右下腹痛及麦氏点压痛，患者自感恶心呕吐，白细胞计数增高。据报道约7％～12％的人群一生中会发生阑尾炎，因此，急性阑尾炎的合理治疗很重要。随着医学水平的提高，现代诊断和治疗手段的充分应用，从而使许多不必要的剖腹探查可以避免，本文对急性阑尾炎诊断和治疗的最新进展综述如下。1阑尾的应用解剖1阑尾位于盲肠端，一般长5—10cm，直径0.5-0.7cm，但也有长达20cm者，短者可1cm以下，直径也有超过1.0cm的，其尖端可指向不同方向。血液供应为阑尾动脉，静脉则由回结场静脉经肠系膜上静脉至门静脉。阑尾的神经上传的信息进入脊髓第10、11胸节。儿童时期，阑尾的淋巴组织丰富，有细胞免疫功能，成人后逐渐消失。2阑尾炎的诊断1）超声诊断急性阑尾炎超声检查具有较高的普及性，操作安全、简便、可重复性强、费用低廉，是目前I临床常用的诊断阑尾炎的方法。最初超声诊断急性阑尾炎的唯一标准是用超声检测到阑尾；随着超声设备的改进和超声诊断经验的积累，目前的研究表明，非炎性阑尾超声检测率为60％～82％，因此，超声检测到阑尾已经不能作为急性阑尾炎的诊断标准，关键是要区分检测到的阑尾是否正常。当前临床上经常应用的诊断急性阑尾炎的指标有：阑尾的外径(≥6mm)、阑尾的可压缩性、阑尾周围炎性脂肪回声的变化。但这些指标的敏感性和特异性都很有限，阑尾外径(6mm)的敏感性100％，特异性仅有64％；阑尾的可压缩性特异性也很差；阑尾周围炎性脂肪回声的变化特异性虽然可达到95％，其敏感性却仅有50％。最近Retter-bather等2报道，阑尾腔内气体的缺乏可作为诊断急性阑尾炎的重要指标，敏感性85％，特异性79％，阳性和阴性预测值分别为57％和94％，准确率81％。如能将上述指标结合起来应用，必将大大提高超声诊断的准确率。但也有报道，超声检查的应用并没有改善可疑急性阑尾炎患者的住院时间、手术时间、医疗费用、阴性阑尾切除率和阑尾穿孔率等后果3。2)腹腔镜诊断急性阑尾炎腹腔镜与剖腹探查术相比，其优点在于微创、安全、并发症少；与非侵入性诊断手段相比，能直视病变，效果肯定，确诊率高，并且可以诊断、治疗同时进行，近年来被临床医师所推崇4。但也有作者指出，即使对于育龄妇女，腹腔镜阑尾切除术发现的误诊率也没有降低，甚至高于同期的开腹阑尾切除术(19．6％比15．5％，P0．01)5]。所以腹腔镜诊断最好在其他非侵入性诊断方法仍不能确诊时应用。3)血清c反应蛋白检测在急性嗣尾炎诊断中的应用6血清C反应蛋白值升高，见于多种急性炎性疾病，如腹膜炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。因此，根据血清C反应蛋白来诊断急性阑尾炎，特异性较差。许多学者进行了研究，得出的结果也相互矛盾，目前临床上应用较少。但Asfar等7从另一个方面对C反应蛋白进行研究发现，对于可疑急性阑尾炎患者，术前检测C反应蛋白如在正常范围，则预示极有可能为正常阑尾，特异性86．6％。敏感性93．6％。据此可以降低阴性探查率。4)CT诊断急性阑尾炎随着CT应用于急性阑尾炎的诊断，发达国家的阴性阑尾切除率普通人群从16％下降到4％，育龄妇女也从25％一45％下降到8％8螺旋CT被证明是急性阑尾炎的有效确诊手段。据报道指出，其敏感性90％一100％，准确性94％一98％，阳性预测值92％一98％，阴性预测值95％一100％9。优于其他手段。多数研究表明，CT检查时，口服或静脉注射造影剂做增强、非聚焦、薄层(5mm或7mm)扫描，能大大提高急性阑尾炎的确诊率10。5)应用临床评分系统诊断急性阑尾炎尽管CT对急性阑尾炎有较高的确诊率，但由于检查费用昂贵，在发展中国家尚不能作为常规检查；多数发展中国家目前仍主要依靠病史、临床表现、体格检查及简单的实验室检查来确诊急性阑尾炎。Jawaid等1121发表了新的临床评分系统：以性别、初始腹痛部位、腹痛是否转移至右下腹、有无厌食、有无呕吐、有无发热、查体有无腹肌紧张、有无反跳痛、实验室检查白细胞是否增多、分类中性粒细胞是否增多等10项参数作为评价指标诊断急性阑尾炎，其方法简便、经济，确诊率82％，敏感性78％。特异性89％，阳性预测值97％，适合在发展中国家推广。综上所述，努力提高急性阑尾炎的确诊率，减少阑尾误切率仍是需要外科医师研究探讨的课题。超声检查是临床应用最广泛的检查手段，但确诊率尚不尽人意，有待于提高；CT检查的确诊率较高，但费用较贵，尚不能作为常规应用；临床评分系统简便、经济，可以推广应用，对可疑阑尾炎进行积极主动的动态观察是提高确诊率的有效方法，应引起外科医师的重视。3阑尾炎的治疗急性阑尾炎的治疗方式包括手术治疗和非手术疗法。临床上根据急性阑尾炎的类型来选择不同的治疗方式：①急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术或经腹腔镜阑尾切除术。②急性化脓性或坏疽性阑尾炎：阑尾切除，并仔细吸净或清除腹腔脓液。③穿孔性阑尾炎：宜采用右下腹经腹直肌切口，切除阑尾并清除腹腔脓液或冲洗腹腔，根据情况放置腹腔引流。④阑尾周围脓肿：阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理；如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情较稳定，宜采用非手术疗法，如应用抗生素或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退，也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流；如脓肿扩大、无局限趋势，宜先行B超定位后再行手术切开引流12。1）手术治疗手术疗法主要包括传统的开腹阑尾切除术(openappendectomy，0A)和腹腔镜阑尾切除术(1aparo—scopicappendectomy，LA)。OA能有效治疗急性阑尾炎，切口也较小，医师能很快掌握。随着医学技术及器械的进步，自从1983年首次报道采用腹腔镜完成阑尾切除术后，腹腔镜技术越来越多地应用于急性阑尾炎的治疗，目前LA已经成为常规手术方法。大量的临床研究均认为I，A较之OA具有创伤小、恢复快、术后并发症少等优势。尽管LA有很多优点，但是它并不能完全取代传统阑尾切除术。冉锋13认为，对于病程不超过24h、体征明显、肥胖患者，使用腹腔镜切除，一般易于操作；对于发病超过24h，高度怀疑化脓、穿孔、坏疽患者，使用开腹手术效果较好。钟炎14认为，下列情况下应及时行开腹术：①阑尾与周围脏器组织粘连，根部不能完全暴露，层次不清，影响手术治疗；②阑尾附近恶性肿瘤；③腹腔镜手术时损伤邻近重要脏器组织；④阑尾动脉出血无法止住。总之，外科医师应正确把握LA和0A各自的适应证和手术时机，同时熟练掌握两种手术方式，依据不同病情选择不同手术方式，尽可能减少各种并发症的发生。2）非手术治疗急性阑尾炎是外科最常见的急腹症，临床多选择手术治疗，但目前非手术疗法在临床应用也较多。如在基层和社区医院因条件所限不能手术，或遇到急性阑尾炎患者处于手术禁忌状态，或患者因思想顾虑较重、经济状况不佳等情况无法手术时，必须采用非手术疗法。但务必注意的是，在非手术疗法治疗急性阑尾炎的过程中要密切监控病情变化，如患者腹痛加重、体温上升及白细胞计数增加，则应及早改用手术疗法，来预防病情恶化。2.1）非手术疗法的适应征非手术疗法适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，患者拒绝手术治疗或客观条件不允许，或伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。此外，穿孔性阑尾炎和(或)并发阑尾周围炎症(甚至脓肿)者，原则上首先保守治疗3～6个月后择期行阑尾切除，因为穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿由于炎症致周围充血、水肿、粘连、解剖关系不清等，手术较困难并容易并发肠瘘，故临床多采用非手术疗法，待炎症消退后3～6个月可再择期手术切除阑尾。2.2）非手术治疗的种类西医保守治疗：内科保守治疗的主要措施，包括选择有效、足量、安全的抗生素和补液治疗。原则上选择档次较高的抗生素，包括需氧菌和厌氧菌；补液治疗时注意补充水分、能量和纠正电解质紊乱。刘业星等15应用抗生素保守治疗急性阑尾炎患者204例，同时采用手术疗法治疗急性阑尾炎患者248例，结果显示保守治疗的有效率为87．6％，手术治疗为88．2％，两者比较并无统计学差异，而手术治疗并发症的发生率却明显高于保守治疗(Po．05)。他们认为，鉴于保守治疗具有治疗有效率与手术治疗相仿、住院时间短、避免术后并发症及正常阑尾切除等优点，如果没有明显的穿孔征象，可以将保守治疗作为急性阑尾炎的一线治疗方法。中医保守治疗：急性阑尾炎，属中医的“肠痈”范畴，其病在肠，是由于气机阻滞，升降失调，血行不畅，瘀滞不通，或饮食不节，使气滞、血瘀、湿阻、热毒壅积肠道，导致肠道传导不利，糟粕积滞，湿热气血瘀阻肠中，化热腐蒸气血则成痈肿。中医多采用清热解毒、活血祛瘀、泻下通便等治疗法则。中西医结合保守治疗：急性阑尾炎可采用中西医结合保守治疗，西药控制全身症状快，中药破瘀散积、排脓消肿力强，两者协力加强消炎止痛和排腐去毒作用，融中西医两法之优点，使效率大增、病程缩短，且简便易行，能减轻患者痛苦和负担。但治疗过程中应密切观察病情，若急性阑尾炎早期穿孔或已形成化脓性阑尾穿孔致腹膜炎者，应及早施行手术治疗。3）手术疗法结合中医治疗急性阑尾炎在采取手术治疗后，结合中医治疗，可有效减少肠梗阻、肠粘连的发生率，缩短术后肛门排气的时间，促进患者尽快康复。阳训武凹3发现采用阑尾黏膜剥脱结扎法配合中药小承气汤加减治疗阑尾炎根部穿孔，其疗效明显优于传统阑尾结扎荷包包埋术(94．2％vs．78．o％，Po．05)，具有手术创伤小、肠粘连机会少、术后肛门排气恢复快等优势。总而言之，医师应充分全面掌握患者病情，依据患者的具体情况，选择合适的治疗方法。不论采用手术疗法，还是非手术疗法，都应以最大限度提高治愈率和降低各种手术并发症为宗旨。参考文献1郭黎,蒲敏,黄卫等.阑尾炎诊断与治疗的进展.西部医学,2004,12（4）:44-45.2RettenbaeherT，HollerwegerA，RettenbacherL，eta1．Feseneeorabsenceofgasintheappendix：additionalcriteriatoruleout017confirmacuteappendicitis—evaluationwithUSLJ]．Radiology，2000，214(1)：183—187．3ApplegateKE，SivitCJ，SalvatorAE，eta1．EffectofCross—sectionalimagingonnegativeappendectomyandperforationratesinchildren[J]．Radiology，2001，220(1)：103—107．4VelanovichV，HarkabusMA，TapiaFV，etalWhenit'snotappendicitis[J]．AmSurg，1998，64(1)：7·11．5RypinsEB，KipperSL．Scintigraphicdeterminationofequivocalappendicitis[J]．AmSurg，2000，66(9)：891-895．6姜战武.急性阑尾炎的诊断进展,中国综合临床,2004,20(8):656-8.7AsfarS，SafarH，KhoursheedM，eta1．WouldmeasurementofCreativeproteinreducetherateofnegativeexploreforacuteappendicitis[J]．JRCollSurgEdinb，2000，45(1)：21-24．8BalthazarEj，RofskyNM。ZuckerR．Appendicitis：theimpactofcomputedtomographyandimagingonnegativeappendectomyandperforationrates[J]．AJG，1998，93(4)：768-770．9JacobsJE，BirnbaumBA，MaeariM，eta1．Acuteappendicitis：comparisonofhelicalCTdiagnosis—foc