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阑尾临床解剖及手术要点广西民族医院胸心腺体外科黄初生15678916893急性阑尾炎是最常见的外科急腹症。据统计，在一般医院中占急腹症首位，占外科住院病人的10%-15%。阑尾炎之所以常见且多需要手术治疗，与阑尾的解剖特点密切相关。阑尾是盲肠内后壁附着的一个细长盲管，长约5-8cm，直径约0.5-0.8cm，其基底部在盲肠内后侧，回盲瓣下方约2.5cm处，由于腹膜包绕阑尾所形成的阑尾系膜短于阑尾本身，故阑尾形态弯曲，状似蚯蚓，亦名「蚓突」。阑尾基底相对固定，而体及尖部则较游离（有时阑尾体、尖部可部分固定于腹膜后），可指向各个方向。阑尾的位置和形态阑尾的结构阑尾结构与结肠相似，有粘膜层、粘膜下层、环肌层、纵肌层、浆膜下层及浆膜层。粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织，呈纵行分布（这是感染易于沿粘膜下层扩散的原因）。阑尾的血供及神经阑尾的动脉多起自回结肠动脉的回肠支，在回肠末端之后经阑尾系膜游离缘行向阑尾，沿途发3-5支至阑尾壁供血。阑尾动脉多为一支，与其他动脉无吻合，故为终动脉。阑尾静脉与同名动脉伴行，经回结肠静脉、肠系膜上静脉汇入门静脉。阑尾的神经阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以发病起初表现为脐周牵涉痛。随着病情发展，阑尾炎症产生渗液刺激壁层腹膜，引起右下腹痛，所以阑尾炎特征性表现为转移性右下腹痛。转移性右下腹痛阑尾的神经阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以发病起初表现为脐周牵涉痛。随着病情发展，阑尾炎症产生渗液刺激壁层腹膜，引起右下腹痛，所以阑尾炎特征性表现为转移性右下腹痛。转移性右下腹痛阑尾的变异与畸形阑尾比任何其他器官的位置变化都要大，其在腹腔内的位置，取决于盲肠的位置和形态。阑尾的变异与畸形盲肠后位（1）盲肠后腹膜内位；（2）盲肠后腹膜外位；（3）盲肠为腹膜内位，阑尾贴于盲肠后浆膜下。无论是盲肠前位，还是盲肠后位的阑尾，都以腹膜内位者占绝大多数，腹膜外位者极少，盲肠浆膜下位者罕见。但是，长的阑尾能伸到升结肠之后，接近右肾或十二指肠降部，这时阑尾远端可位于腹膜外。阑尾异位一般临床包括八种情况：（1）左位阑尾，阑尾在腹正中线左侧任何位置；（2）高位阑尾，阑尾在脐水平线以上的位置；（3）低位阑尾，阑尾在髂前上棘水平线以下的盆腔内；（4）疝内阑尾，阑尾位于腹外疝囊内；阑尾发育异常（1）节段性阑尾，实为多发性阑尾闭锁；（2）阑尾憩室；（3）阑尾过长，20cm；（4）阑尾过粗，直径2cm，可达5cm；（5）短小阑尾，1cm；（6）阑尾缺如，极罕见，故手术中未找到阑尾时切不可轻率认定为阑尾缺如。阑尾畸形（1）阑尾部分重复；（2）阑尾完全重复；（3）袢状阑尾；（4）阑尾盲肠重复。阑尾异位组织1.阑尾子宫内膜异位；2.阑尾异位胰腺；3.阑尾胃粘膜异位；4.阑尾食管粘膜异位。阑尾异位组织1.阑尾子宫内膜异位；2.阑尾异位胰腺；3.阑尾胃粘膜异位；4.阑尾食管粘膜异位。术中寻找阑尾的途径对于急性阑尾炎手术，关键的步骤常常在于阑尾的寻找：（1）根据术前查体，以压痛最著点为中心作切口，常取为麦氏切口；（2）因盲肠三条结肠带均汇于阑尾根，故循结肠带追踪为一较可靠途径；（3）按阑尾常见部位寻找，即回盲瓣下方约2.5cm处，按「右手法则」（张金哲：右手于旋前位时，以回肠末端为拇指，中、环、小指握拳为盲肠，食指位置为阑尾）寻找食指所代表的阑尾，其体、尖部多见于盲肠前位、回肠前位、盲肠后位、盲肠下位等；术中寻找阑尾的途径（4）沿回盲肠系膜或回盲皱襞追索；（5）大网膜移位处；（6）渗液积脓集中处；（7）发炎的阑尾为一硬条索状物，术中可以手指探寻这一感觉，这一法则常常为手术医生所首选，但正规来讲，因过多扰动腹膜腔易加重肠粘连，并不提倡将这一手法作为寻找阑尾的首要方法。另一方面，以手探摸时应注意鉴别女性的输卵管，勿将其作为阑尾而误切；术中寻找阑尾的途径（8）常见的变异部位，如盆位、肝下位；（9）回盲部无阑尾，可能阑尾位于腹膜后位、盲肠浆膜下壁内甚至盲肠腔内等特殊位置。术中特殊注意事项（1）术中禁忌挤压阑尾。阑尾化脓时，细菌栓子可随血流至门静脉和肝内，引起凶险的化脓性门静脉炎和肝脓肿。术中挤压可促进这一情况发生、发展；术中寻找阑尾的途径（2）提取阑尾应轻巧。阑尾有迷走神经纤维分布，在系膜内行走分布于阑尾壁。术中牵拉阑尾系膜可引起迷走神经反射亢进，神经源性休克，并导致心跳、呼吸聚停。阑尾炎与减速带关系的研究谢谢！