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第一部分：每年度诊疗方案修订2009年度诊疗方案痔痔是肛肠科的一种多发病、常见病，传统认为痔是直肠粘膜和肛管皮肤下痔静脉丛淤血扩张屈曲形成的柔软静脉团。现代概念为肛垫的病理肥大即为痔。以齿线划分，分为内痔、外痔、混合痔。内痔系发生于齿线以上的静脉曲张团块，又称“里痔”；外痔系发生于齿线以下的静脉曲张团块或赘皮；混合痔是内、外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一整体者为混合痔。一、诊断中医诊断标准：参考普通高等教育“十五”国家级规划教材第六版《中医外科学》。西医诊断标准：参考全国普通高等教育“十五”国家级规划教材第七版《外科学》。二、治疗：痔的治疗重在减轻或消除其主要症状，而非根治，无症状的痔无需治疗，但应养成良好的卫生及排便习惯。1.一般治疗：①熏洗疗法：适用于各期内痔及内痔脱出或伴脱肛者；具有清热解毒、活血化瘀、消肿止痛等作用；常用我科特色制剂熏洗Ⅰ号；②外敷药物疗法：适用于各期内痔及手术后换药；具有消肿止痛、收敛止血、去腐生肌的作用；常用我科特色制剂三黄贴庤膏、九一丹、生肌散等；③塞药法适用于各期内痔；具有清热消肿、止血止痛等作用；如痔疮栓等；④内服药物疗法等。2.手术疗法：①注射法；②插药疗法（枯痔钉疗法）；③结扎疗法；④外剥内扎法；⑤冷冻疗法；⑥激光疗法；⑦烧灼疗法等。3.中医辩证论治：①.风伤肠络：大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒。舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。治宜清热凉血，疏风止血；方选槐花散、凉血地黄汤加减。大便秘结者加润肠汤。②.湿热下注：肛门坠胀，甚则肿痛，痔核脱出，难以回纳，便血色红而稠，大便燥结，舌红苔黄腻，脉滑数。治宜清热利湿，消肿止痛；方选脏连丸或秦艽白术丸加减；出血多者加地榆炭、仙鹤草。③.气滞血瘀：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛。甚或肛缘有血栓、水肿，触痛明显，舌暗红，苔白或黄，脉弦细涩。治宜行气活血，逐瘀通络；方选桃红四物汤或止痛如神汤加减。④.脾虚气陷：肛门坠胀，肛内肿物外脱，需手法复位。便血色淡，可出现贫血，面色少华，头昏神疲，少气懒言，纳少便溏，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱。治宜补中益气、升阳举陷；气血俱虚用八珍汤，偏气虚用补中益气汤，偏血虚用归脾汤。三、疗效评估：上述治疗方案是我科在近10年来临床治疗基础上进一步总结完善形成的，均能不同程度的改善相应症状，疗效确切。治疗关键在于及时根据患者内痔分期程度，灵活采用不同治疗方案来治疗。通过临床226例病例疗效观察，治愈率85%，好转率88%。肛裂肛裂是肛肠科的一种多发病、常见病，传统认为肛裂是肛管皮肤全层纵行裂开并形成感染性溃疡。本病好发于青壮年，女性多于男性。临床上以肛门周期性疼痛、出血、便秘为主要特点。中医讲本病称为“钩肠痔”、“裂痔”等。一、诊断中医诊断标准：参考普通高等教育“十五”国家级规划教材第六版《中医外科学》。西医诊断标准：参考全国普通高等教育“十五”国家级规划教材第七版《外科学》。二、治疗：原则是软化大便，保持大便通畅，制止疼痛，解除括约肌痉挛，中断恶性循环，促使创面愈合。1.非手术治疗：适用于病程短、裂口新鲜、表浅无三联征者。①药物治疗：润肠通便，口服中药、缓泻剂；可用生肌散、2％三硝酸甘油软膏外涂裂口。②局部坐浴：每天便后可用熏洗Ⅰ号、苦参汤等坐浴，有促进血液循环、保持局部清洁、减少刺激的作用。③扩肛：适用于急性或慢性肛裂不并发肛乳头肥大及哨兵痔者。2、手术治疗：肛裂切除术、内括约肌切断术等。3、中医辨证论治①血热肠燥：大便二三日一行，质干硬，便时滴血或手纸染血，肛门疼痛，腹部胀满，溲黄，裂口色红。舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。治宜清热凉血通便；方选清热润便汤加减。②湿热下注：便时便后肛门疼痛，肛门潮湿下坠，大便不爽，便血量少色鲜红，伴身疲乏力，口苦且粘，渴不欲饮，舌淡红，苔薄黄腻，脉濡数。治宜清热利湿，润肠通便；方选止痛如神汤加减。③阴虚津亏：大便干燥数日一行，便时疼痛点滴下血，口干烟燥，五心烦热。裂口深红。舌红，少苔或无苔，脉细数。治宜养阴生津，润肠通便。方选左归丸或一贯煎、润肠汤加减。④气滞血瘀：肛门刺痛，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗。舌质紫暗，脉弦或涩。治宜行气活血止痛。方选桃红四物汤加减。三、疗效评估总结我科在治疗肛裂病例的过程中，我科特色制剂益气润肠口服液起到了比较重要的治疗作用，疗效确切；由于肛裂患者多数患有习惯性便秘，便秘是导致肛裂比较主要的诱发因素，因此解决问题的关键还在于软化大便，制止便秘→肛裂→便秘这一恶性循环。通过临床40例病例疗效观察，治愈率80%，好转率85%。肛痈（肛漏）肛痈是肛管直肠周围间隙发生急、慢性感染而形成的脓肿。相当于西医学的肛门直肠周围脓肿。由于发生部位不同，可有不同的名称，如肛门旁皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿。中医学对本病也有不同的称谓，如脏毒、悬痈、坐马痈、跨马痈等。其特点是发病急骤，疼痛剧烈，伴高热，破溃后多形成肛漏。一、诊断中医诊断标准：参考普通高等教育“十五”国家级规划教材第六版《中医外科学》。西医诊断标准：参考全国普通高等教育“十五”国家级规划教材第七版《外科学》。二、治疗：肛痈早期多为实证和热证，治宜清热解毒、凉血祛瘀、软坚散结、以消法为主。中期脓成邪留，治宜扶正托毒，以托法为主。后期毒尽体虚，治宜补养气血、健脾渗湿、滋补肝肾，以补法为主。、如脓已成，应尽早切开排脓。1.治疗原则：①不要过于依赖抗生素的作用，坐浴、理疗、局部用药等均可对症治疗；②成熟时应及时切开排脓，防止脓液向其他间隙扩散；③麻醉应充分；④齿线下脓肿行放射状切口，齿线上脓肿应距肛门2.5cm行弧形切口或直切口，以防损伤括约肌；⑤脓肿切口应足够大，引流通畅；⑥肛提肌以下脓肿应找到并处理内口，深部则应行挂线术；⑦对肛提肌以上脓肿处理要慎重，防止并发症。没有十足把握，一般在3－6月后再行肛瘘手术；⑧脓液应做药敏及培养试验；2.外治法：①初起实证用金黄膏、黄连膏外敷，位置深者，可用金黄膏调糊灌肠；虚证用冲和膏或阳和解凝膏外敷。②成脓宜早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。③溃后用九一丹纱条引流，脓尽改用生肌散纱条。日久成漏者，按肛漏处理。3.手术治疗：①切开引流术；②切开内口切除术；③内切开引流术；④一次切开引流挂线术等。4.中医辨证论治①火毒蕴结：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热，舌红，苔薄黄，脉数。治宜清热解毒利湿；方选仙方活命饮或黄连解毒汤加减。②热毒炽盛：肛门肿痛剧烈，可持续数日，痛如鸡啄，夜寐不安，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。治宜清热解毒，消肿排脓；方选透脓散加减。③阴虚毒恋：肛门肿痛、灼热，表皮色红，溃后难敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗。舌红，少苔，脉细数。治宜养阴清热，补气补血；方选青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。三、疗效评估肛痈属临床急症，一经明确诊断，应积极进行治疗。手术的同时加强局部熏洗、外敷药物治疗，疗效确切。通过临床45例病例疗效观察，治愈率85%，好转率85%。2010年度：Ⅰ优化说明及诊疗方案痔痔优化方案修订说明：1.此次方案修订对痔病的诊断加以详细规定；制定详细的诊疗计划。2.肛肠疾病的治疗，不单纯通过手术治疗，术后的调护也比较关键，此次方案修订增加了调护内容。痔（混合痔）诊疗方案一、概述：痔是肛肠科的一种多发病、常见病，传统认为痔是直肠粘膜和肛管皮肤下痔静脉丛淤血扩张屈曲形成的柔软静脉团。现代概念为肛垫的病理肥大即为痔。以齿线划分，分为内痔、外痔、混合痔。内痔系发生于齿线以上的静脉曲张团块，又称“里痔”；外痔系发生于齿线以下的静脉曲张团块或赘皮；混合痔是内、外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一整体者为混合痔。二、诊断（一）、中医诊断标准：参照中华人名共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。1.症状：（1）间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与分辨相混淆。亦可表现为手纸带血。（2）脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。（3）肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。2.体征：肛门指检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。（二）西医诊断标准：参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位。外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流淤滞、血栓形成或组织增生，根据组织病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类。混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。1.临床表现内痔：主要表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血，痔持续脱出或还纳后易脱出。外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。（2）检查方法：①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂、溃疡。②肛门直肠指诊：是重要的检查方法。Ⅰ、Ⅱ度内痔检查时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛门直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。③肛门直肠镜：可以明确内痔部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。④大便潜血试验：是排除全消化道肿瘤常用的筛查手段。⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便潜血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议全结肠镜检查。三、诊疗计划（一）阶段医嘱：1、长期医嘱：普食（合并全身性疾病患者根据情况调整）二级护理辩证给予中药汤剂内服，每日2次。中药塌渍治疗，每日1次。中换药，每日1次。酌情给予物理疗法。2、临时医嘱完善各项理化检查，包括⑴入院必查项目。1）血常规、尿常规、便常规+潜血2）肝肾功能、电解质、血糖3）传染病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）4）心电图5)胸部X片。⑵可选择的检查项目：根据患者病情而定，如B超、CT、MRI、细菌培养、药敏试验等。（二）护理计划1、一般护理⑴注意生活起居，避免风、湿、热邪侵入；保持床单位清洁、衣被柔软，减少摩擦。⑵避免剧烈活动。⑶重症患者需卧床休息，做好生活护理。⑷注意观察体温、饮食、睡眠、二便等情况。2、专病护理⑴手术患者按手术护理常规进行，做好术前准备、术后护理。⑵观察伤口有无出血，出血与大便的关系。发现异常，报告医师并配合处理。3、健康指导①养成每天定时排便的良好习惯，防止便秘，蹲厕时间不宜过长，以免肛门部瘀血。②注意饮食调和，多喝开水，多食蔬菜，少食辛辣刺激食物。③避免久坐久立，进行适当的活动或定时行肛门括约肌运动。④及时治疗内外痔，注意保护肛门部清洁。四、治疗：痔的治疗重在减轻或消除其主要症状，而非根治，无症状的痔无需治疗，但应养成良好的卫生及排便习惯。1.外治法：①熏洗疗法：适用于各期内痔及内痔脱出或伴脱肛者；具有清热解毒、活血化瘀、消肿止痛等作用；常用我科特色制剂熏洗Ⅰ号；②外敷药物疗法：适用于各期内痔及手术后换药；具有消肿止痛、收敛止血、去腐生肌的作用；常用我科特色制剂三黄贴庤膏、九一丹、生肌散等；③塞药法适用于各期内痔；具有清热消肿、止血止痛等作用；如痔疮栓、黄连素软膏等。2.中医辩证