非斜视性双眼视觉异常的临床分析

第五章非斜视性双眼视觉异常的临床分析第一节非老视性调节障碍病例：王某某，女，17岁，高二学生主诉：阅读大约15分钟后视物模糊、眼睛疲劳自高中以来一直有相似的症状，但开学后明显加重既往医疗史阴性，未服用任何药物两年前眼部检查一切正常问题：该病人应作哪些检查，可能的结果是什么？可能的诊断和处理？一调节功能的测量一、调节幅度(AccommodativeAmplitude)二、调节灵活度(AccommodativeFacility)三、调节反应(AccommodativeResponse)四、相对调节（RelativeAccommodative）调节异常的诊断及处理原则1、功能性2、器质性一、根据病因分类器质性调节异常的特点1.很少见2.单眼性3.调节突然丧失和调节幅度严重的下降4.常伴有其它神经异常功能性调节异常的特点1.更常见2.双眼性3.没有准确的发生时间4.没有其它神经异常二、根据临床表现调节不足调节灵活度不良调节疲劳调节过度调节麻痹调节不等调节不足病因(1)不清(2)疲劳(3)发育异常或迟缓(4)心理因素(5)未矫正的屈光不正(6)任何引起全身衰弱的情况症状(1)视疲劳（2）视物模糊，近距明显(3)眼部烧烁感、刺激感、畏光和恶心(4)头痛、脖子僵硬，全身乏力调节不足体征(1)调节幅度下降(2)调节灵活度度检查，轻度下降，负片速度慢(3)负相对调节正常，正相对调节降(4)可能发生假性聚合不足，与外（隐）斜相联系调节不足诊断症状+体征排除其他器质性眼部疾病调节不足治疗处理目的：消除疲劳症状，改进调节能力处理方法（1）推进法测量值小于公式法期望值，正镜附加(2)视觉训练调节不足调节灵活度不良临床表现：视近物后出现短暂视远视近均不清楚检查发现：调节幅度和调节反应正常调节灵活度下降NRA/PRA均低处理：视觉训练调节疲劳临床表现阅读初期视力正常，随时间延长，视力下降，阅读模糊检查发现1.调节幅度和调节灵活度开始测量正常，反复测量逐步降低2.调节滞后开始正常，持续近距离工作后测量增高3.PRA正常或偏低处理：视觉训练正镜附加调节过度是一种非自主的肌强直，多由过度使用调节所引起。此者属功能性调节痉挛。如是神经受刺激引起则为器质性。是对一定的刺激或调节要求所产生的比正常大的调节反应功能性调节过度病因(1)环境因素(2)眼的本身方面，如屈光不正或眼肌力不平衡(3)全身健康状况降低或精神受打击器质性调节过度病因(1)局部和全身应用拟胆碱类药物(2)眼内炎症(3)眼球及其附近的挫伤(4)脑干、动眼神经干或神经核受病罩刺激(5)反射性刺激（6）黄疸和流行性感冒症状(1)视物模糊(2)复视，视疲劳(3)眼部疼痛(4)头疼、眉弓部发痒、头晕怕光调节痉挛体征(1)调节幅度正常(2)调节灵活度下降，正镜片速度慢(3)调节超前(4)NRA正常或偏低(5)高度外斜调节痉挛处理：功能性：(1)改善视觉环境，出去全身因素(2)矫正屈光不正和肌力不平衡，处方最大正镜片（或最小负镜片）矫正(3)出现高度外隐斜进行视觉训练器质性：去除治病因素局部应用阿托品调节麻痹定义调节麻痹或不全麻痹是一种伴有临近器质性病原的调节机能失常病因(1)感染性疾病(2)分娩和哺乳(3)癔病(4)药物(5)损伤(6)过度的近距工作(7)照明调节差(8)各种毒素或食物中毒(9)先天性因素调节麻痹症状(1)视近模糊，主要特点是近点远移，向远点靠拢。(2)瞳孔散大、畏光(3)复视(4)视物变小(5)头疼（6）对视力影响：正视眼只影响近视力，近视眼除眩目外远近视力均影响不大，远视眼对任何距离物体都看不清调节麻痹体征(1)单眼调节辐度下降(2)同侧瞳孔散大，可能无反射(3)非共同性斜视调节麻痹治疗(1)病因的处理(2)缓解症状：视近时附加正透镜(3)康复阶段使用正视疗法调节麻痹调节不等定义一种双眼调节能力不相等的状况生理情况下，调节能力偶尔也会不相等，一般在0.25D以内病因(1)不明(2)神经性原因(3)单眼白内障(4)单眼周边受累调节不等症状视物模糊（远和、或近）不适和视疲劳，尤其是近距工作时畏光深度觉低下头痛调节不等体征双眼调节幅度不等可能伴随第三颅神经功能异常的体征调节不等调节不等诊断很少涉及其它调节异常，易于诊断治疗可治疗病因的处理不等的近附加.康复阶段进行正视疗法病例1检查结果VAOD裸1.0近1.0OS裸1.0近1.0集合近点：6cm（调节）遮盖试法：D正视N2ET’客观验光OD:+0.50D,1.0OS:+0.50D,1.0隐斜：DOrthN2ET’AC/A(梯度法)：6/1NRA:+2.50PRA:-1.00调节幅度（上推法）：OD7DOS7D调节敏捷度：OD0cmp负镜不能通过OS0cmp负镜不能通过OU0cmp负镜不能通过MEM+1.50DOD和OS瞳孔正常，眼部检查正常病例1分析症状与用眼有关既往史和用药史阴性——功能性阳性体征：–集散融和：负镜不能通过–低调节幅度，PRA下降–单眼和双眼调节敏捷度差诊断调节不足处理近附加NPA/PRA关系：应附加＋0.75DMEM比正常高1.00D近隐斜2ET’，AC/A1/6处方：近附加:+1.25DOU第二节聚散系统异常聚散功能检测内容集合幅度隐斜测量聚散力测量AC/A测量聚散障碍病理类型根据临床表现：会聚不足会聚过度散开不足散开过度单纯外隐斜单纯内隐斜融像性聚散减低假性会聚不足会聚不足（insufficiencyofconvergence）特点：看远隐斜正常、看近为高度外隐斜AC/A低于正常集合近点远移，＞10-12cm近距离正相对会聚（PRC）降低，即近距离BO值降低症状阅读或近距离工作时眼部不适、头痛、复像、视力模糊及视疲劳观察运动物体困难，易晕车学生在学习时表现为瞌睡型症候群治疗光学矫正：近视，戴矫正不足的眼镜远视，充分矫正在看近用镜片加三棱镜视觉训练，增加BO值至外隐斜量的2倍会聚过度（excessiveofconvergence）特点：远距正常，近距内隐斜计算性AC/A高负相对会聚降低，即BI值降低正相对调节降低症状：短时间阅读后出现眼部不适和头疼与近点工作有关的视力模糊或复像治疗：屈光矫正：远距工作使用主觉验光处方近距附加正镜（高AC/A效果佳）正镜附加量=内隐斜量/梯度AC/A视觉训练（效果差）散开不足特点：看远目标为内隐斜，近距正常AC/A比率低症状：远距有复像、头痛或眼部不适处理：首选：使用BO棱镜视觉训练增加负融像性聚散力散开过度特点：远距高度外隐斜，近距正位刺激性AC/A比率高眼球侧方运动正常症状：远距离复视和视觉疲劳处理：首选：视觉训练远距使用BI棱镜和近距球镜度数附加单纯外隐斜特征：远距、近距外隐斜量均大于正常范围AC/A大致在正常范围BO值降低处理：首选：视觉训练考虑使用BI棱镜单纯内隐斜特点：远距近距均为内隐斜，大于正常范围AC/A正常BI值降低处理：首选：使用BO棱镜融像性聚散减低特点：远距、近距分离性隐斜均在正常范围AC/A比率正常BI、BO值均低于正常调节幅度和调节滞后正常处理：矫正屈光不正和垂直偏斜视觉训练增加正负融像聚散力假性会聚不足特点：类似真性会聚不足远距正常，近距外隐斜正相对会聚低，即BO值低调节幅度低，调节滞后异常高实质调节不足处理：正镜附加视觉训练增加调节功能第三节老视定义：调节幅度降低临床表现：1.症状(1)近距视力模糊或者阅读细小文字困难(2)近距阅读需将阅读物移远才能看清(3)阅读时眼球牵拉感或紧张感2.体征：调节幅度下降老视者调节幅度一般情况下，调节幅度测量是从眼镜平面至调节近点距离调节幅度计算公式：最大幅度=25-0.4×年龄平均幅度=18.5-0.3×年龄最小幅度=15-0.25×年龄验配老视附加镜的规则和测量调节一半理论附加度=工作距离调节刺激-调节幅度/2利用NRA/PRA进行精确试戴老视者双眼单视清晰区近点测量时外隐斜增加或内隐斜下降近点BI值增加，BO值减少BO直接出现破裂点调节幅度下降直接减低了加负镜至模糊的测量值BO视觉训练老视者外隐斜将子片偏移，造成BI棱镜效果另配处方用于近距工作，并具有BI棱镜或偏心，以产生棱镜效果BO视觉训练第四节垂直位双眼平衡失调症状：有牵拉感、头痛、视觉疲劳、阅读时跳行或漏失位置、复视垂直平衡失调治疗选择为垂直棱镜，一般视觉训练效果较差（BD至破裂—BU至破裂）/2=矫正棱镜矫正棱镜值为正，说明需要BD棱镜；如果为负，说明需要BU棱镜一般来说，无症状病人无需配给棱镜处方使用棱镜指征：伴有明显眼部症状多种测量结果恒定分离性垂直隐斜与垂直注视视差方向相同无明显棱镜适应相联性隐斜可作为验配垂直棱镜处方的基本参数