重症急性胰腺炎诊治方案

重症急性胰腺炎诊治方案第一节临床分类一、急性胰腺炎通常呈急性起病，表现为上腹疼痛，伴有不同程度的腹膜炎体征。常有呕吐、腹胀、体温不同程度升高、心率加快、血白细胞计数上升、血或尿淀粉酶升高。二、轻型急性胰腺炎仅引起级轻微的脏器功能紊乱，临床恢复顺利，没有明显腹膜炎体征及严重代谢功能紊乱等重症急性胰腺炎的临床表现。对及时的液体治疗反应良好，临床体征和实验室检查迅速恢复正常。三、重症急性胰腺炎急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症，血钙低于1.87mmol/L(7.5mg/d)。增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法，B超及腹腔穿否则对诊断有一定帮助。重症急性胰腺炎的APACHEⅡ评分在8分或8分以上。BalthazarCT分级系统在Ⅱ级或Ⅱ级以上。第二节严重度分级按有无脏器功能障碍分为Ⅰ级或Ⅱ级，无脏器功能障碍者为Ⅰ级，伴有脏器功能障碍者为Ⅱ级。第三节病程分期全病理可以分为3期，但是不是所有病人都有3期病程，有的只有第一期，有的有两期，有的有3期。一、急性反应期自发病至两周左右，常可有休克、呼衰、肾衰、脑病等主要并发症。二、全身感染期2周~2个月左右，以全身细菌感染，深部真菌感染（后期）或双重感染为其主要临床表现。三、残余感染期时间为2~3个月或更长，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜残腔，常常引流不畅，伴有消化道瘘。第四节局部并发症一、急性液体积聚发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。二、胰腺坏死指胰腺实质的弥漫或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。胰腺坏死根据感染与否又分为感染性胰腺坏死和无菌胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后，坏死区的增强密度不超过50Hu（正常增强为50~150Hu).三、急性胰腺假性囊肿在急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎病人的假性囊肿少数可通过触诊发现，多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形，囊壁清晰。四、胰腺脓肿发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。感染征象是其最常见的临床表现。它发生于重症胰腺炎的后期，常在发病后4周或4周以后。有脓液存在，细菌或真菌培养阳性含极少或不含胰腺坏死组织，这是区别于感染性坏死的特点。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。第五节治疗重症急性胰腺炎的病因不同，病期不同，治疗方法亦不完全相同。一、对胆源性胰腺炎的治疗原则首先要鉴别有无胆道梗阻病变，凡伴有胆道梗阻者，应该急诊手术或早期手术，目的为解除胆道梗阻。手术方法可选作经纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流，或作开腹手术，包括胆囊切除，胆总管探查，明确胆总管下端无阻塞，根据需要可加作小网膜胰腺区引流。凡无胆道梗阻者先作非手术治疗，待病情缓解后，于出院前为病人作胆石症手术，大多数作胆囊切除术，可采用腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术，怀疑有胆总管内结石者，应探查胆总管，以免出院后复发。胆源性胰腺以胰腺病变为主的治疗原则同非胆源性重症急性胰腺炎。二、非胆源性重症急性胰腺炎治疗原则根据病程的不同期别，采取不同的治疗措施（一）急性全身反应期。1、先试行非手术治疗本期的治疗重点是纠正血流动力学改变、营养支持、防治休克、肺水肿、ARDS、胸病及急性肾功能障碍等严重并发症。非手术治疗包括：①抗休克治疗，维持水电解质平衡。②胰腺休息疗法，内容有：禁食、胃肠减压、H2受体阻滞剂（如西咪替西静脉滴注）、使用生长抑素（如奥曲肽）。③预防性抗生素应用：主要针对肠源性革兰阴性杆菌易位，应采用能通过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类（环丙沙星等）、头孢他啶、亚胺培南、甲硝唑等。④镇静、解痉、止痛处理。⑤中药生大黄15g，胃管内灌注或直肠内滴注，2/d。中药皮硝全腹外敷，500g,2/d。⑥真菌预防，采用氟康唑200mg/d。⑦治疗中出现感染者应中转手术治疗。2、对疾病发展迅猛，非手术治疗无效者，应及时引流在非手术治疗中，病情发展极快，腹胀及腹膜刺激症状严重，生命体征不稳，在24h左右很快引发多器官功能不全者，应及时进行腹腔引流。引流方法可以采用剖腹引流，也可以作腹腔灌洗引流或通过腹腔镜作引流术。3、及时判断是否有感染发生，决定是否要改变治疗方法在非手术治疗过程中，若怀疑有感染可疑时，同要作CT及FNA（CT导引下细针穿刺术），判别胰腺坏死及胰外侵犯是否已有感染。对临床上体温≥38℃，WBC≥20×109/L和腹膜刺激征范围≥2个象限者，或CT上出现气泡征。或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌者，均可判为坏死感染。凡证实有感染者，若病人正在作正规的非手术治疗，且已超过24h，则应立即转手术治疗；若病人过去的非手术治疗不够合理和全面时，则应加强治疗24h，病情继续恶化者应作手术治疗。手术方法为胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腔引流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组织清除及经腰侧作腹膜后坏死组织清除及经腰侧作腹膜后腔引流。有胆道感染者，加作胆总管引流。若坏死感染范围广泛且感染严重者，需作胃造瘘及空肠营养性造瘘。（二）全身感染期的治疗（1）有针对性选择敏感的、能透过血胰屏障的抗生素如喹诺酮类、头孢他啶或亚胺培南等。（2）结合临床征象作CT监测，明确感染灶所在部位，对感染病灶，进行积极地外科手术处理。（3）警惕深部真菌感染，根据菌种选用氟康唑或两性霉素B。（4）注意有无导管感染。（5）加强全身支持治疗。（三）腹膜后残余感染期的治疗（1）通过加压造影明确腹膜后感染残腔的部位、范围及吡邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘，及消化道瘘存在。（2）强化全身支持疗法，改善营养状况。（3）及时作残腔扩创引流。三、局部并发症的治疗原则（一）急性液体积聚多会自行吸收，不必手术，不必穿刺，使用中药皮硝外敷可加速吸收，500g皮硝装在棉布袋内作腹部大面积外敷，每日更换两次。（二）胰腺及胰周组织坏死只有坏死感染，经加强治疗观察24h，反应不佳，一般情况继续恶化时才作手术，手术为坏死组织清除术加局部灌洗引流；对无症状的无菌坏死，严密观察，不要急于穿刺或手术。（三）急性假性囊肿囊肿＜6cm，无症状，不作处理，随访观察；若出现症状，发生感染或体积增大则作外引流手术，或经皮穿刺引流术。囊肿＞6cm，作B超，CT，MRI检查确实无感染坏死组织块者，可作经皮穿刺引流术。囊肿经过3个月仍不吸收者，作内引流术。（四）胰腺脓肿胰腺及胰外侵犯区经临床及CT证实有感染者，应立即作手术引流；通过MRI及CT证实确无坏死组织者，可作穿刺引流。