重症病人血乳酸的监测及意义

重症病人血乳酸的监测及意义目录乳酸测定乳酸的消除血乳酸升高的原因高血乳酸的分型血乳酸监测的意义治疗乳酸测定乳酸是糖无氧氧化(糖酵解)的代谢产物。乳酸产生于肌肉，脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾分泌排泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。乳酸水平的增高可见于多种临床疾病。乳酸的消除1、直接氧化分解为CO2和H2O2、经糖异生途径生成葡萄糖和糖元3、用于脂肪酸、丙氨酸等物质的合成4、随尿液和汗液直接排出血乳酸升高的原因1.乳酸生成过多(1)组织氧供不足：CO中毒(2)组织灌注不足：休克、高血压伴发的心脏损伤（包括心肌肥大、心功能障碍）(3)应激致高儿茶酚胺血症(4)组织中毒性缺氧：某些药物、毒物血乳酸升高的原因2、乳酸清除不足：（1）严重肝病（2）糖尿病（3）高D-乳酸血症常见于小肠广泛切除，小肠短路术后及慢性胰腺功能不全等疾病（4）ARDS时肺乳酸释放量可＞60mmol/h高血乳酸的分型先天性高乳酸血症（遗传性缺陷,G-6磷酸脱氢酶缺乏，果糖1，6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脱氢酶缺乏及氧化磷酸化缺陷)获得性高乳酸血症A型组织低氧B型非组织低氧A型组织低氧1、组织低灌注:各种休克右心衰竭心排量减少。2、动脉氧含量下降:窒息低氧血症CO中毒贫血3、脓毒症B型非组织低氧1、肝功能衰竭2、肾功能衰竭3、糖尿病(可能与乳酸的氧化缺陷有关。另外，胰岛素缺乏，PDH活性降低，线粒体丙酮酸利用减少，糖酵解作用增强，致乳酸生成增多)B型非组织低氧4、恶性肿瘤(无氧糖酵解活性增强，乳酸产生增加)5、胃肠外营养6、维生素缺乏7、药物或毒物双胍类酒精甲醇水杨酸类儿茶酚胺山梨醇果糖茶碱血乳酸监测的意义正常参考范围2.0mmol/L4.0mmol/L需要救治9.0mmol/L死亡率极高血乳酸监测的意义由于机体乳酸的产生增加，或由于机体移除乳酸减少，或由于这两种情况同时存在，均会出现乳酸浓度的升高，当乳酸浓度超过2.0mmol/L应当考虑组织氧合不足。血乳酸监测的意义1、提示存在组织缺氧或代谢紊乱2、判断病人预后（乳酸清除率）3、检测复苏治疗效果血乳酸监测的意义乳酸的产生与清除是动态的过程，血乳酸水平变化是一个进行性过程，血乳酸对预后判断取决于治疗期间血乳酸清除、转化及利用的速度，下降速度越快，预后越好，清除越滞缓或继续升高，病情越重，死亡率越高乳酸清除率=(复苏前乳酸浓度一复苏后乳酸浓度)/复苏前乳酸浓度x100%高乳酸时间(lactime)乳酸2mmol/L所持续时间成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南血乳酸严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加。血乳酸持续升高与APACHEⅡ评分密切相关,感染性休克病人如血乳酸4mmol/L,病死率80%,因此乳酸可作为评疾病严重程度及预后的指标之一。成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态,如合并肝功能不全的病人,血乳酸浓度明显升高。动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标高乳酸时间(lactime)的概念,即乳酸2mmol/L所持续时间。严重感染与感染性休克时应该监测动脉血及乳酸清除率的变化（C级）低血容量休克复苏指南(2007)动脉血乳酸监测动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关。低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平与持续时间（C级）低血容量休克复苏指南(2007)血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(4mmol／L)预示病人的预后不佳。推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标(C级)。治疗1、寻找、祛除诱因2、补液扩容3、酸中毒严重者，纠正酸中毒4、糖尿病患者，存在胰岛素不足，补充胰岛素