重症监护病房急救药物的应用

重症监护病房急救药物的应用近年来，由于气相色谱（GLC）、高压液相色谱（HPLC）、放射免疫（RIA）、酶联免疫（EMIT）、荧光偏振免疫（FPIA）和质谱法（MS）等技术在临床的应用，能够测定血液或体液中的微量及超微量的药物浓度。这对于评价药物的疗效、毒性、安全可靠性及有效的用药等都具有重要意义。一.药物监测的临床应用对于每一种药物如氨茶碱、地高辛、苯巴比妥等都有一个最适合临床要求的血清浓度范围。在这一血清浓度范围内，药物的有效作用最佳，副作用最少。监测药物浓度，便于选择有效使用剂量。表₁最适合治疗的药物浓度药物血清浓度范围（成人）地高辛1.0～2.0ng/ml利多卡因1.5～5.0ug/ml苯巴比妥15～20ug/ml茶碱10～20ug/ml苯妥因纳10～20ug/ml安定0.16～0.70ug/ml普鲁卡因酰胺4～10ug/ml水杨酸盐200～400ug/ml心得安50～100ng/ml二.血清药物浓度的意义以上药物浓度范围不是绝对的，因为有个体差异和某些影响药物浓度的因素不同。如氨茶碱有效血浓度为10～20ug/ml，对哮喘病儿有很好的支气管解痉作用。但有报告氨茶碱血浓度为10.3ug/ml时也出现了毒性反应。治疗心衰时使用地高辛的血浓度为1.0～2.0ng/ml。但是，新生儿和婴儿使用地高辛的最适血浓度却为1.0～4.3ng/ml。血药浓度——药物在一定体积血清或血浆中的含量。药物疗效取决于药物作用在靶器官上的浓度，但测定困难。通常用血药浓度作为治疗浓度的一个指标。一般血药浓度与靶器官浓度是一致的。血药浓度游离部分（有活性）结合部分（无活性）目前所用的测定技术多数是测定血中药物的总含量。由于药物与蛋白质呈可逆性结合，结合率也比较恒定，游离型药物所占百分比也比较恒定。因此，能有效的反映游离型药物浓度。但对于苯妥因纳（90%与蛋白质结合）就不满意。某些情况下，蛋白质结合率可以发生变化，如肾衰病人，血清蛋白质结合药物的能力下降，游离型药物的百分比增高。因此，常规用药也会导致药物浓度升高。严重低蛋白血症的病人，由于血清白蛋白的降低，游离型药物也升高。因此，临床上不能单纯根据血清药物浓度来调整药物剂量。三.影响药物浓度的因素药物进入机体的量，可以通过给药量，给药时间，给药途径等各种方式来控制。但要控制药物从机体的排出却比较困难，因此，必须了解影响药物排出的因素。1.药物吸收、排泄障碍胃肠道疾病患者，可加快药物排泄或减少吸收。肾衰病人，药物消除和排泄延长。即使给予平均剂量,药物浓度也会超出治疗范围。肾衰病人可按肌酐廓清率或按以下公式计算给药:患者用药剂量=正常剂量(mg)血肌酐值(mg)2.药物代谢酶（药酶）药酶主要分布在肝脏细胞的微粒体中。大多数药物经药酶作用后失去活性，少数可增强其它药物的药理活性。药酶诱导剂——凡使药酶活性增高的药物或其它化学物质。反之称为药酶抑制剂。例如：氨茶碱的代谢可被酶抑制剂红霉素减弱，氨茶碱血浓度↑；也可被酶诱导剂苯妥因增强，氨茶碱血浓度↓。苯巴比妥诱导药酶加快维生素D的代谢，引起维生素D缺乏。危重症常用药物一.心肺复苏药物1.肾上腺素系肾上腺素能α和β受体兴奋剂，为心肺复苏时的首选药物。主要作用如下：⑴.α受体兴奋→周围血管收缩→动脉血压升高。⑵.β受体兴奋→心率↑，心肌收缩力↑→心输出量↑。⑶.能增加心肌的应急性和自律性。⑷.能使细的心室纤颤变为粗的室颤，有利于除颤。给药途径：⑴.都倾向于中心静脉和周围大静脉给药，最好不用下肢静脉。⑵.气管导管内给药显效时间与静脉一样快。约15秒钟后血中浓度达高峰。1975年国际复苏会议定为第二给药途径。用蒸馏水或NS稀释成1/10000浓度，婴幼儿＜5ml，成人5～10ml。若无效，5～10min后可重复一次。⑶.无静脉通道时，可心内注射，剑突下给药为好。心内注射容易引起难治性室颤、气胸、冠脉血管破裂。以上三种给药途径至心脏复跳时间无明显差别（139秒、132秒和127秒）。剂量：1/10000，0.1～0.3ml/（kg．次)iv推，3～5min可重复一次。或新生儿1ml、婴儿2ml、幼儿3ml、学龄前4ml、年长儿5ml。若首次不成功，可用5～10倍的剂量（不稀释）。持续静滴：0.01～0.05～0.1ug/（kg．min）主要用于维持心脏功能和血压。2.碳酸氢钠（或乳酸钠）心跳呼吸停止时会产生代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。呼酸的治疗主要是给予足够的通气。纠正代酸可用高渗NaHCO₃（1126mmol/L）或使用乳酸钠（1878mmol/L）治疗。新生儿复苏和纠酸使用等渗碱性液体（1.4%或1.25%NaHCO₃)。大量短时补碱容易导致以下危险：⑴.医源性代谢性碱中毒，氧解离曲线左移，组织缺氧。⑵容易引起高渗血症（血渗压＞330mmol/L死亡率↑，＞350mmol/L死亡率明显↑）。⑶.可引起早产儿颅内出血。⑷.快速补碱易导致细胞外液碱性环境，细胞内仍然为酸中毒，不利于纠酸。注意：不应与肾上腺素、氯化钙、多巴胺等混合后使用。剂量：①5%NaHCO₃首剂2ml/kg静脉推10分钟后可重复首剂量的一半。②11.2%乳酸钠10～20ml/次iv缓推成人：5%NaHCO₃首剂1mmol/kg（1.7ml）iv缓推，10分钟后可重复½量。3.异丙基肾上腺素对所有β受体都有强大的兴奋作用，对α受体几乎没有作用。容易引起心室纤颤，一般不主张使用。常用于Ⅲ°房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞。扭转室速常使用异丙基肾上腺素。使儿童心室率维持在60～80次/min，新生儿90次/min，成人＞60次/min即可。心室率过快，容易导致心输出量减少。剂量：0.1～0.3mg/次加NS10mliv缓推维持量：0.1～0.4ug/（kg．min）或者2～10ug/min静滴。成人：剂量与上述大致相同。4.阿托品迷走神经拮抗剂。阻断迷走神经，间接兴奋窦房结冲动，增强房室传导。主要用于治疗心动过缓或房室传导阻滞。因小儿迷走神经兴奋性高，对此药的对抗性强，故一次用量至少为0.15mg。体重＞15kg的病儿可按0.01～0.03mg/（kg．次）使用。成人0.5～1mg，5分钟可重复一次。二.持续静脉点滴药物此类药物作用快，半衰期短。应持续静脉点滴，精确计算输入剂量，最好用微量输液泵控制输入速度。给药速度可按以下公式计算：给药速度＝需要量（ug/kg/min）×体重（kg）×60液体浓度（ug/ml）㈠.心脏活性药物1.多巴胺系β₁受体和α₁受体兴奋剂，也能兴奋多巴胺受体。此药是去甲肾上腺素和肾上腺素的前体，可以通过直接刺激α、β和多巴胺受体发挥效应，也通过引起去甲肾上腺素释放而间接发挥作用。多巴胺小剂量时β₁受体的兴奋作用强于α₁受体兴奋作用。此时，心输出量增加，尿量增加。大剂量兴奋α₁受体作用更强，体循环阻力增加，血压升高，心输出量也增加。但是，剂量大于20ug/(kg.min)时心输出量就不再增加,同时大剂量也可使肾血管收缩,肾血流量明显降低,尿量减少。剂量为2～5ug/(kg.min)时，不仅心输出量增加，而且肾动脉扩张产生利尿作用。剂量为7~5ug/(kg.min)时，肾血流量开始逐渐减少，剂量＞20ug/(kg.min),肾血流量明显减少。中枢神经系统虽然有多巴胺受体，但此药并不透过血脑屏障。剂量:抗休克7～20ug/(kg.min)iv肾衰≤5ug/(kg.min)iv2.多巴酚丁胺由异丙基肾上腺素改变而来。能兴奋β₁、β₂和α₁、α2受体，但不能刺激内源性儿茶酚胺的释放。就总的效应来说能改善心脏舒张功能，增加左心室顺应性，引起压力—容积曲线右移，使心肌耗氧量降低，并增加内膜下心肌的灌注。对周围血管的收缩作用轻，甚至大剂量时反而具有轻度扩张血管的作用。该药虽然兴奋心脏，但不明显增加心率，为其最大优点之一，故常用于治疗心源性休克或心力衰竭。起作用优于多巴胺。由于不能兴奋多巴胺受体，不能扩张肾血管也不能改善肾血流量。此外，多巴酚丁胺对心肌的耗氧量较多巴胺小。常用剂量为2.5～15ug/(kg.min)静脉滴入。表₂多巴胺、多巴酚丁胺的效应作用多巴胺多巴酚丁胺心输出量↑↑心率↑↑↑弱体循环阻力小剂量无影响,大剂量↑小剂量无影响，大剂量↓PWP小剂量无影响,大剂量↑小剂量无影响,大剂量↓心肌耗氧量↑↑↑3.氨力农（氨吡酮）一种新的双吡啶衍生物，系磷酸二酯酶（PDE)抑制剂，是近年来临床应用的新型正性肌力药物，并兼有血管扩张作用。①该药正性肌力效应的作用机理，目前认为是通过抑制PDE同功酶Ⅲ（PDE)的活性，使环磷酸腺苷（cAMP)的降解受阻，细胞内cAMP浓度增加，Ca离子内流加速，从而增强心肌细胞兴奋—收缩耦联过程，加强心肌收缩力；②扩张血管作用也与血管平滑肌内cAMP浓度增加有关，但对平滑肌的作用却与心肌细胞相反。血管平滑肌内cAMP增加后，促使Ca离子外流，使细胞内可用Ca离子浓度降低，平滑肌—收缩耦联过程受抑制，因而外周血管扩张；③此外，还认为氨力农可通过减少心肌肿瘤坏死因子（TNF)的产生而发挥血流动力学效应。氨力农主要用于急性心衰或心脏手术后的短期治疗，联合应用洋地黄和β-肾上腺素能受体(β-AR)兴奋剂，具有相加或协同作用，尤其适用于合并房室传导阻滞，也可用于心源性休克的治疗。此药增加心肌的收缩力和轻度扩张血管的作用，在血流动力学的纯效应方面与多巴酚丁胺相似，具有心排血量增加，左室充盈压降低和外周血管阻力轻度下降的效应，一般不增快心率。给药方式为首次负荷量，继之使用维持量持续静脉滴入，可用7～10天。药物峰浓度在给药后10～15分钟出现，半衰期为3～6小时。常见的副作用可有头痛、低血压、心悸、发热、厌食、味觉及嗅觉迟钝、恶心、呕吐、血小板减少及肝功能损害等不良反应，停药后多能自行消失，必要时可对症处理。注意此药不能用葡萄糖溶液稀释。剂量：负荷量0.25～0.75mg/kgiv5～10分或10～15ug/(kg.min)缓慢注射维持量5～10ug/(kg.min)4.米力农（甲氰吡酮）系氨力农的衍生物，作用机理与氨力农相同。但是正性肌力的作用比氨力农强10～40倍。该药通过抑制磷酸二酯酶，使心肌细胞内cAMP浓度升高来增强心肌收缩力。此外，通过扩张血管作用减轻心赃前、后负荷，改善心室舒缩功能及增加心肌收缩力，使体循环和肺循环血管阻力减少，心室舒张期充盈压降低并增加每搏量和心排血量，从而改善心脏功能。在改善血流动力学的同时，不增加心肌耗氧量，不使动脉压下降是其优越性之一。该药与洋地黄类药物联合应用具有协同作用。此药持续静脉滴入一般可用24～48小时，不宜长时间静脉滴入。药物半衰期一般为1小时，但心力衰竭着半衰期可延长至2小时。副作用可有头痛、胸痛、肌无力、震颤、失眠、血小板减少、低血钾等。药物过量可导致低血压，心动过速等。停药后症状一般自行消退。肝、肾功能不全或严重心律失常着慎用。剂量：负荷量15～50ug/kgiv缓推维持量0.25～0.75ug/(kg.min)iv负荷后即使用㈡.血管活性药物1.硝普钠较强的血管扩张剂。直接扩张动、静脉血管，血压下降。并能减轻心脏前后负荷，使心输出量增加。常用于治疗心力衰竭和重症高血压。此药起作用时间快，一分钟内就可使血压下降。停药1～3分钟，药效很快消失，血压很快回升。该药容易分解失效。4小时后需更换药，且应避光。新产品可用48~72小时。代谢产物为硫氰酸盐。大剂量容易发生硫氰酸盐中毒。用药2天以上，硫氰酸盐浓度达到10mg%时，应减量。若大于20mg%则应停药。剂量：1～8ug/（kg．min）最大＜800ug/min2.酚妥拉明α受体阻滞剂，主要扩张小动静脉。治疗心力衰竭改善心脏前后负荷的作用不如硝普钠强；治疗重症肺炎，改善肺循环；也可作为感染性休克的血管扩张剂使用；具有拟副交感神经兴奋作用，兴奋胃肠道促使肠蠕动增强，治疗中毒性肠麻痹。（阿托品可阻断此作用）。副作用有心率加快，面色苍白，心律失常（心脏停跳），呕吐腹泻等。目前不主张静脉推注，常采用持续静脉滴入。剂量：1～40ug（kg．min）iv抗休克：0.1mg/