重症监护病房镇静治疗的应用

重症监护病房镇静治疗的应用提纲1．镇静治疗概述–定义、方法和目的2．在ICU镇静治疗的必要性–烦躁的原因–烦躁的后果3．镇静治疗药物的选择–理想的镇静药物的特性–临床常用镇静药物的比较提纲4．镇静治疗的策略与评价–镇静治疗的使用策略–镇静治疗效果的评价5．镇静治疗的副作用–常见的副作用–依赖与成瘾问题1．镇静治疗概述定义：原则上是通过使用药物的方法镇静患者，使患者在精神和肉体上舒适，并利于诊疗措施的实施。1．镇静治疗概述方法：•使用各种类型的镇静剂,包括：安定剂---抗烦躁、谵妄抗焦虑剂---一般性的焦虑、神经官能性的焦虑、感情过激安眠药---抗失眠镇痛药---包括阿片和非阿片类的镇痛药•心理疗法：精神治疗、放松法、自我调节法等•物理疗法：按摩和理疗，如：超声、激光和电流等1．镇静治疗概述目的：1、改善患者精神与肉体的舒适度；2、保证烦躁患者及医疗人员的安全；3、利于诊疗措施的实施，保证最佳治疗效果；4、通过改善人机协调性，尽可能使严重呼吸功能障碍患者最大程度地受益于机械通气治疗；5、利于短时诊治措施的进行，减少医源性的危险因素。如：清醒患者的内窥镜检查等；6、降低应急反应。2．在ICU镇静治疗的必要性烦躁的原因：烦躁是指异常的或非合理的运动过激表现。在ICU的发病率约55%，其可源于原发性疾病或/和继发性因素。烦躁的原因：非器质性或病理性因素：•焦虑：机械通气、恐慌、交流不能等。•身体的不适：因监护或治疗而固定患者，所造成的不适。•周围环境的刺激：单调的机械报警声、经常性的睡眠干扰、情感的、社会的孤独等。•疼痛：恶性刺激、有创的检查和治疗、换药等。需强调，焦虑---失眠---疼痛---焦虑可形成恶性循环，加剧烦躁！烦躁的原因：器质性或病理性因素：•原发病：中枢神经系统的损害、各型脑病等；•代谢障碍：低氧血症、高碳酸血症、低钠和低血糖等；•机械性因素：结石梗阻、肠梗阻、尿潴留等。烦躁的原因：其它因素：•戒断症状：镇静剂、阿片类等；•中毒表现：镇静剂、洋地黄类及其它药物（抗菌素）；•药物过量或付作用：抗胆碱类、抗癫痫类、苯二氮卓类等。烦躁的后果：焦虑--烦躁的不良影响包括即时和远期效应。烦躁的后果：即时（近期）效应：•干扰器质性病因的诊断；•引起血液动力学的紊乱，如高血压、心动过速、心输出量增加；•恶化气体交换、增加耗氧量和CO2的产生；（仅对抗呼吸机，机体就可消耗25%的氧运输量！）烦躁的后果：即时（近期）效应（II）：•引起横纹肌溶解综合征；•增加患者自残发生率，例如：意外拔管（气管插管、气切套管、深静脉导管等）.烦躁的后果：远期效应：•一项法国MICU（RéanimationMédicale）对ICU生存患者的问卷调查结果显示，55%的患者述在ICU期间存在明显的焦虑，其中78%患者表示在ICU的经历不同程度影响日后的生活质量（中国医学论坛报2002；28卷20期第3版）。美国的一项研究结果表明，患有焦虑者高于上述比例。（CritCareClin2001Oct;17(4):821-42）。烦躁的后果：远期效应（II）：•一项美国多家医院对曾接受过生命支持的患者，进行的问卷调查结果表明：尽管预计治疗后疾病转归良好，但是治疗负荷（指侵入性的诊疗措施，如机械通气治疗等。）的高低仍明显影响患者是否治疗的主观意愿。然而，当预计治疗后疾病转归差或遗留功能残疾，则不愿意接受高负荷治疗患者的比例达88.8%。•（NEnglJMed2002；346：1061）烦躁的后果：综上所述，不论从患者的近期或远期治疗效果而言，尤其对于接受高负荷治疗的患者，镇静治疗都应成为ICU患者整体治疗不可缺少的一部分。3．镇静治疗药物的选择3．1理想的镇静药物的特性3．2临床常用镇静治疗药物的比较3．3美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介)3．1理想的镇静药物的特性•作用迅速且持续时间可预测；•具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用；•无副作用，尤其是对呼吸与循环功能的影响；•通过静脉给药能控制其药物动力学（吸收、分布、代谢和排泄，ADME）；•治疗指数高（TI：半数致死量与半数有效量的比值LD50/ED50）；3．1理想的镇静药物的特性•尽管存在脏器功能衰竭，仍无蓄积（即无肝脏的代谢和肾脏的排泄）；•代谢产物无药物活性；•实施治疗简单；•药供方便且价格低廉；•可逆转性或药效消失快（半衰期短）；•具有拮抗剂；•与其它药物的相互作用弱。3．2临床常用镇静治疗药物的比较•常用镇静药物的分类苯二氮卓类（Benzodiazepine，BD）非苯二氮卓类的安定药阿片类（镇痛药）异丙芬氯胺酮3．2临床常用镇静治疗药物的比较•常用镇静药物的比较安定（地西泮，Valium）与咪唑安定（力月西，Midazolam）共同药物学特点：镇静催眠抗焦虑肌松抗惊厥致遗忘作用其它：脑保护作用等安定与咪唑安定的差别：安定咪唑安定水溶性1.01.54分布容积（L/kg）1-2？分布半衰期（H）0.60.3血浆清除半衰期（H）32-472-3(约为前者的1/10)代谢产物肝脏代谢：去甲羟甲基有活性,但基仍有活性：T1/2短于原药。T1/230-150H剂量根据临床需要给同左推荐：0.1-0.2mg/Kg0.15-0.30mg/Kg作用起始时间1-5（min）立即副作用静脉的刺激低血压代谢产物较多(静脉扩张)药费（￥元）0.56/支26.1/支3．2临床常用镇静治疗药物的比较•常用镇静药物的比较吗啡（Morphine）---芬太尼（Fentanyl）疼痛：是与组织损伤、潜在损伤，或对损伤描述相关的一种情感和感觉上不适的经历。在镇静治疗中多与镇静催眠药联合应用。若明确为疼痛引起的烦躁或/和谵妄，则可单独使用，如手术后、癌痛等。吗啡与芬太尼的比较（I）吗啡芬太尼水溶性高低血浆清除半衰期（H）2-33.7代谢产物肝脏代谢：葡醛化吗啡肝：氧化（活性比原药高50倍）去碱作用去甲吗啡无活性剂量根据临床需要给予同左推荐：2-10mg/2-4H0.05-0.1mg/0.5-2H麻醉效果180-100药费（￥元）2.83/支4.11/支吗啡与芬太尼的比较（II）吗啡的副作用--抑制咳嗽反射、呼吸中枢；--HR、BP↓，颅内血管扩张→颅内压↑；--扩约肌收缩，而促蠕动的平滑肌抑制→便秘芬太尼的副作用--基本同吗啡，但低血压反应较弱。--特殊点：肌肉僵硬，尤以胸部为显著。（2%的发生率）3．2临床常用镇静治疗药物的比较•联合用药加强镇静作用的机理（I）阿片碱类激动剂与中枢神经系统的μ、δ、к三类阿片受体结合，受体则通过G蛋白介导而抑制腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP含量下降；受体也可直接与离子通道偶联，激活K+离子通道和抑制Ca2+离子通道。总体结果是抑制神经元放电。这与GABAA受体激活后引起神经元超极化，有相似的电生理作用。3．2临床常用镇静治疗药物的比较•联合用药加强镇静作用的机理（II）内源性的阿片肽或外源性的阿片碱类激动剂，均可通过相应的特异性受体，高选择性的改变人类和动物对伤害性化学、机械和温度刺激的反应性。经典研究还发现，阿片碱类激动剂不仅对抗机体对于这种伤害性刺激的感觉，而且还包括其情绪、动机和厌恶感等成分，而这一点正是临床镇静治疗的目的之一。3．2临床常用镇静治疗药物的比较•联合用药加强镇静作用的机理（III）中枢阿片肽与γ-氨基丁酸能神经元系统相互影响和调节是存在的，如：GABA能的中间神经元几乎都含有内啡肽；而GABA在新纹状体内又调节前强啡肽的mRNA。但是，针对中枢镇静作用的协同作用的机制，尚有待于进一步明确。3．2临床常用镇静治疗药物的比较•联合用药加强镇静作用的机理总之，即便不存在相互协同作用的机制，苯二氮卓类药物和阿片碱类通过不同环节，在抑制中枢神经对伤害性刺激的总体反应的效应方面呈相加作用。故此，这两类药物通常作为一线联合镇静治疗的药物。3．2临床常用镇静治疗药物的比较•其它药物：异丙芬–药动学特点：•起效快，持续时间短（小于1分钟）；•停止给药迅速苏醒；•半衰期（H）1-7（药物分布呈三室模型）；•对肝肾功能无损害。3．2临床常用镇静治疗药物的比较•异丙芬–适应症：•对苯二氮卓类药物镇静治疗效果差者；•需经常检查神经系统功能者；•颅内高压患者；•可在脱机过程中使用；•短时的镇静，如创伤性的操作、转运等。3．2临床常用镇静治疗药物的比较•异丙芬–临床应用：•起始剂量：1—3mg/kg(2mg/Kg)IVin30sec;•维持剂量：1—4mg/kg/h(一般2mg/Kg/H，可致遗忘)3．2临床常用镇静治疗药物的比较•异丙芬–副作用：•低血压明显气管痉挛•高脂血症偶见癫痫样抽搐•注射局部的疼痛可诱发感染•价格昂贵（200mg/20ml:86元/支）（Propofolormidazolam--whichisbestforthesedationofadultventilatedpatientsinintensivecareunits?Asystematicreview.AustCritCare2001Nov;14(4):147-54）3．2临床常用镇静治疗药物的比较•其它药物：氟哌啶醇（Haloperidol）属丁酰苯类抗精神病药物，作用同氯丙嗪，通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用。3．2临床常用镇静治疗药物的比较•其它药物：氟哌啶醇–药动学特点：•起效快，持续时间相对较长；•半衰期（H）21（药物分布呈三室模型）；•肝脏代谢成无活性产物，由尿排出。3．2临床常用镇静治疗药物的比较•其它药物：氟哌啶醇–药物治疗学优势：•对呼吸和循环的影响小；•对肾功能无影响；•抗胆碱作用弱（锥体外系副作用）；•无诱发癫痫发作的作用。3．2临床常用镇静治疗药物的比较•其它药物：氟哌啶醇–临床应用：•起始剂量：2-5mg(最大单剂应40mg)，每20min，可追加5mg，直到烦躁消失。•维持剂量：5mg/4-6小时。3．3美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介)（国外医学创伤与外科基本问题分册1996；17（2）：65）3．3美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介)•建议1：（二级文献资料）吗啡仍是ICU首选和常见的镇痛剂。首剂：0.05mg/kg,in5~15min,iv维持：4~6mg/h3．3美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介)•建议2：（二级文献资料）芬太尼常用于血液动力学不稳定的患者，需静脉持续点滴。剂量：1~2μg/kg/h。3．3美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介)•建议3：（三级文献资料）氢化吗啡酮可作为吗啡替代药。急诊患者不建议使用杜冷定、非甾体类抗炎药进行镇痛治疗。3．3美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介)•建议4：（二级文献资料）咪唑安定和异丙芬是对急诊患者短期（24小时内）镇静治疗的首选药。3．3美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介)•建议5：（二级文献资料）氯羟安定是长期镇静治疗的首选药。首剂：0.044mg/kg维持：0.044mg/kg/2~4h常需咪唑安定起步治疗。3．3美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介)•建议6：（一级文献资料）氟哌啶醇是伴有谵妄患者的首选药物。虽静脉使用安全有效，但在美国尚未获准使用该途径。另外，安定、氯胺酮、苯巴比妥钠、氯丙嗪和硫贲妥钠等不推荐常规作为镇静治疗药物。4．镇静治疗的策略与评价4．1镇静治疗的使用策略4．2镇静治疗效果的评价4．1镇静治疗的使用策略•在对患者实施或加强镇静治疗之前，应首先：–正确评价患者的焦虑状态和镇静效果；–诊治引起焦虑的器质性或病理性因素；–必要时通过血药浓度监测，调整用药量；–利用个体化的认知评价法，而非药理学方法；（见下文：Ramsay麻醉深度评价）4．1镇静治疗的使用策略•在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。包括：•患者的体位、姿势的变化和防止耳的受压等；•预防褥疮的护理措施；•各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）。4．1镇静治疗的使