下肢深静脉血栓形成的防治指南

下肢深静脉血栓防治指南内三科黄岸湖了解深静脉血栓形成的治疗2了解深静脉血栓形成的相关概念与基础知识1掌握预防DVT的护理干预措施3主要内容深静脉血栓形成相关概念深静脉血栓形成（DVT）：指血液在深静脉血管腔内有异常凝结阻塞静脉腔而导致的静脉回流障碍。肺动脉栓塞（PE):或称肺栓塞，是指身体其他部位的栓子通过血流进入肺动脉主干。参考文献：张福先，王深明.静脉血栓栓塞症的诊断与治疗.人民卫生出版社参考文献：甘辉立.肺动脉栓塞学.人民军医出版社，2015年1月第1版.西方国家大量研究证实下肢DVT发病率颇高，为48/10万美国一年约有30万-60万人住院与DVT及PE有关，且每年有多达5万人死于PEDVT是肺栓塞（PE）的最重要危险因素，80%-90%肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓形成。相关的文献2008年3月，中华医学会外科学分会血管外科学组发布第一版深静脉形成诊治指南一、概念：深静脉血栓形成——一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症（VET）是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多深静脉血栓塞形成DVT是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多肺运动血栓栓塞症PE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。＋＝DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式深静脉血栓形成原因静脉壁损化学性损伤机械性损伤感染性损伤高凝状态先天因素：凝血因子、抗凝血酶、纤溶酶等异常有关后天因素:恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、肥胖、高脂血症等血流缓慢高龄、肥胖、怀孕（制动/压迫）、长期卧床或住院、肢体瘫痪、静脉压迫等深静脉血栓最常发生的部位发生率最高——股静脉深静脉血栓形成的常见症状下肢肿胀疼痛浅静脉曲张皮温改变皮肤改变—皮肤紫棕色的色素沉着非凹陷性水肿皮肤萎缩长期不愈合的淤积性溃疡：深静脉血栓临床分期发病后14天内发病后15～30天发病超过30天慢性期急性期亚急性期外周型中央型混合型•小腿轻度疼痛和紧束感•足及踝关节有轻度肿胀按压腓肠肌有压痛•患侧腹股沟及髂股静脉行径有明显疼痛和压痛•患肢胀痛、肿胀、肤色较深，浅表静脉曲张•体温升高、白细胞增高•大腿远端、腘窝、小腿深部疼痛和压痛•肿胀可达膝关节水平•浅静脉压升高深静脉血栓临床分型及表现深静脉血栓形成最严重的并发症肺动脉栓塞临床表现：呼吸困难、胸痛、不明原因的腹痛、咯血等参考文献：甘辉立.肺动脉栓塞学.人民军医出版社，2015年1月第1版.深静脉血栓形成的诊断和治疗诊断方法实验室检查：血浆D-二聚体彩色多普勒超声检查:是DVT诊断的首选方法螺旋CT静脉成像MRI静脉成像（MRV）金标准：静脉造影治疗方法保守治疗：抗凝、溶栓手术治疗：股静脉切开取栓术、静脉滤器置放术深静脉血栓形成的预防深静脉血栓形成的评估正确评估病人哪些人有发生DVT的危险？危险的程度如何？深静脉血栓形成风险评估量表护理观察要点1.患肢有无肿胀:最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量、记录及比较患肢的周径。2.观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度、如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。3.每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（Homans征），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。4.行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象5.肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞（PE）症状护理观察要点护理观察方法一——测量双下肢周径目的——了解肌肉有无萎缩、肿胀备物——软尺、油性笔、纸注意事项——向被测量者说明测量的目的和方法被测量部位应充分暴露:大腿：髌骨上缘15cm（10cm）；小腿：最粗的地方（髌骨下缘10cm)；做好测量部位的固定标识——大小腿内外侧软尺测量位置皮尺应与四肢长轴垂直呈直角，不可倾斜卷尺松紧要一致，以皮尺在皮肤上可稍移动为宜记录方法严格统一,对比性记录测量双下肢周径——操作步骤1.确定髌骨位置10cm2.测量大腿周径—髌骨上缘15cm15cm3.客观测量周径4.测量小腿周径—髌骨下缘10CM最粗处护理观察方法二——触摸足背动脉基本预防物理预防药物预防深静脉血栓预防措施抬高患肢、踝泵运动、股四头肌等长收缩、深呼吸、吹气球、咳嗽戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅早期肢体活动下床活动弹力袜空气波压力治疗仪足底静脉泵抗凝药物抗血小板药物溶栓药物基本预防—踝泵运动目的：促进循环，帮助消除下肢肿胀，同时尽量避免肌肉萎缩方法：踝关节尽量背屈与跖屈，同时绷紧腿部肌肉，每个动作保持10秒，20次/组，每天3-4组。左右旋转，20次/组，每天3-4组。基本预防—股四头肌等长收缩TENS原则：每次收缩10秒、放松10秒，10次/组，每天4组仰卧位：一侧下肢屈曲膝、髋关节，另一侧（练习侧）踝关节屈曲90度，膝关节伸直0度，直腿抬高10cm，持续10s，缓慢放下，休息2s，再重复抬高，共10次为1组。侧卧位：贴近床面一侧下肢屈膝屈髋90度，另一侧向上方抬起至水平约为10cm，持续10s，缓慢放下，休息2s，再重复抬起，共10次为1组。坐位：双侧膝关节屈曲30度，髋关节屈曲30度，两腿之间夹持皮球等有一定弹性的物品，双下肢内收夹紧，持续10s，缓慢放松，休息2s，再重复夹紧动作，共20次为1组。物理预防—使用医用弹力袜定义：医用弹力袜，即医用循序减压弹力袜，是一种具有促进静脉血液回流心脏功能的产品原理：医用弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力，顺着腿部向上逐渐递减。在小腿肚减到最大压力值的70%-90%,在大腿处减到最大压力值的25%-45%。压力的这种递减变化可使下肢静脉血回流，有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力医用弹力袜适应人群、禁忌症适用人群长时间站立、静坐者——白领、公务员、教师、交警、医护人员等下肢深静脉血栓高发人群——大手术后病人、恶性肿瘤病人、偏瘫病人、妊娠晚期的妇女和产妇、下肢骨折的病人、严重感染的病人、老年人等已患下肢静脉疾病的人群其他特殊人群——肥胖者、经常坐长途飞机（汽车）的人、空姐等（经济舱综合征）禁忌症高度动脉机能不全、心源性水肿、严重的糖尿病足、严重的心脏病和高血压患者——慎用身高/体重腿围如何选择医用弹力袜压力的分级型号的选择长度的选择中筒袜（膝下）长筒袜（及大腿）连裤袜（及腰部）弹力袜压力分级与适用症压力适用症保健预防型15-20mmHg适用于静脉曲张、血栓高发人群的保健预防一级治疗型20-30mmHg适用于静脉曲张初期患者，腿部沉重感和疲劳感、经济舱综合征二级治疗型30-40mmHg下肢有明显静脉曲张，并伴有轻度水肿或腿部不适感（酸胀、抽筋发麻、色素沉着等）；静脉炎、怀孕期间严重静脉曲张、深静脉血栓形成后综合症患者、静脉曲张手术后患者三级治疗型40-50mmHg严重静脉曲张伴明显水肿、严重静脉瓣膜功能不全、严重溃疡治愈后、皮肤变硬变黑、可逆性淋巴水肿患者术后治疗型25-33mmHg仅限术后使用，为术后专业设计,又称专业治疗型，压力值介于一级治疗和二级治疗之间，压力适中，适用于腿部疾病术后康复治疗医用弹力袜的型号选择医用弹力袜的穿着方法物理预防——空气波压力治疗仪定义：一种周期性充气压力装置，序贯的从踝部小腿至大腿进行加压，属物理性治疗仪。空气波压力仪又称循环压力治疗仪、梯度压力治疗仪、四肢循环仪或压力抗栓泵。工作原理：气压治疗仪的脉动气流通过气管进入紧束在肢体治疗部位上的气囊的气室，气囊随着压力的上升对肢体进行大面积的挤压、按摩，其挤压力和刺激可达深部肌肉、血管和淋巴管，加压时使加压部位静脉血管尽量排空，加速血液回流或流向周围毛细血管，骤然减压时使静脉血迅速自动充盈，从而显著地增大血流速度。空气波压力治疗仪的使用禁忌症肢体重度感染未得到有效控制近期下肢深静脉血栓形成大面积溃疡性皮疹有出血倾向者空气波压力治疗仪的使用注意事项：治疗应在患者清醒下治疗，患者应无感觉障碍注意观察患肢的肤色变化情况，并询问患者的感觉，根据情况及时调整治疗剂量对老年，血管弹性差的患者，压力值从小开始，逐步增加、到耐受为止及时巡视、正确处理物理预防—足底静脉泵定义与工作原理动静脉足泵是一种模仿“生理性足泵”的能有效预防深静脉血栓（DVT）等疾病的空气脉冲物理治疗仪。通过脉冲气体在极短时间内快速冲击足底的方式，使肢体的静脉血获得类似行走状态下的一种脉冲性加速，从而大幅度提高血流速度。血流速度增加消除了血栓形成的三大诱因之一——血液淤滞足底静脉泵的适应症气囊类型：手套、足套、石膏型；应用部位：足部或手部治疗时间设定：20-600分钟范围内充气频率：最高每分钟5次适应症手术或者创伤所致急性肢体水肿创伤、手术或者放疗所致淋巴水肿缓解肿胀导致的张力性疼痛药物预防化学名/商品名药理作用不良反应华法林（华法林钠华法令、可密定）间接作用的抗凝药物，能竞争性对抗维生素K的作用，灭活肝脏微粒体的维生素K,抑制依赖于维生素K的凝血因子FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ合成，产生抗凝血作用出血为华法林最为常见的不良反应偶尔出现恶心、腹泻，以及罕见过敏的不良反应肝素（肝素钠、普通肝素钙肝素钙）能抑制凝血酶原激酶形成干扰凝血酶对凝血因子FⅧ的激活干扰凝血酶的正常作用注射部位可因血管痉挛而出现发痒或烧灼感。用药还可产生出血、发热、寒战、荨麻疹样过敏反应，以及引起血小板减少性紫癜。若长时期使用也可导致患者骨质疏松低分子肝素钠（克赛、速碧林）抑制FⅡa生成和对抗FⅡa活性针对纤溶和血液流变学的影响以及与血小板和白细胞的相互作用用后合并出血、血小板减少症和骨质疏松症。低胆固醇血症、血清转氨酶升高、游离脂肪酸增加过敏反应及皮肤的损伤后坏死总结DVT是临床上常见的周围血管病之一，除了可导致肺动脉栓塞的严重并发症外，常导致血栓后综合症，造成患者长期病痛，影响生活和工作能力、甚至致残。DVT的发病率在我国呈逐年上升趋势，由于下肢DVT早期可能缺乏特异性的临床表现，因此早期护理干预极其重要。护士早期实施护理预防措施可以有效的降低卧床病人DVT的发病率，促进疾病的康复，缩短住院时间，提高患者的满意度和生活质量，并减轻公共卫生资源的压力，提升我们的优质护理服务质量参考文献[1]张福先，王深明.静脉血栓栓塞症的诊断与治疗.人民卫生出版社，2013年，11月第1版.[2]甘辉立.肺动脉栓塞学.人民军医出版社，2015年1月第1版.[3]李晓燕,许琳,谈红.抗凝与溶栓。科学技术文献出版社，2011年2月第1版.[4]黄岚峰,赵劲松,张延哲等.等长性肌肉收缩股四头肌功能练习治疗膝关节骨性关节炎[J].中华临床医师杂志（电子版）2012年9月第6卷第17期.[5]耿艳莉,龚云早期踝泵运动预防TURP术后下肢深静脉血栓形成护理学杂志2014年7月第29卷第14期.[6]白燕，杨雪华.压力梯度长袜预防人工髋关节置换术后深静脉血栓形成[J].中华中西医杂志，2007，8（10）:877-890.[7]熊丽丽,张颖,陆云.空气波压力治疗仪预防长期卧床患者下肢深静脉血栓形成的研究[J].中华现代护理杂志,2008,14(18).[8]陈琳,陈春燕,陈红.空气波压力治疗仪预防颈脊髓损伤全瘫患者深静脉血栓的临床效果观察[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）2014(36).[9]卫聪莉,张捍忠,姜雪琴.空气波压力治疗仪预防骨科深静脉血栓形成的体会.[J].基层医学论坛2013,(2).[10]张学辉，喻姣花，褚捷等.深静脉血栓风险评估研究进展及展望.护理研究.2014,11（28）：3983.谢谢聆听！