项目三麻醉病人的护理

授课时间第5周教学时数2章节名称项目三麻醉病人的护理教学目的及要求知识目标：1.掌握麻醉前准备、常见的麻醉并发症及其处理和护理要点。2.熟悉麻醉的方法、麻醉监护、麻醉后病情评估的内容。3．了解麻醉的分类、麻醉病人主要的护理问题、常用麻醉药、影响硬膜外阻滞平面的因素。能力目标：1.能正确进行麻醉前病人的病情评估，正确执行麻醉前的用药。2.能进行麻醉中的配合，能根据麻醉方法进行麻醉后体位的摆放。3.能正确进行麻醉后并发症的观察与有效护理。教学重点及难点教学重点：1.麻醉前准备、常见的麻醉并发症及其处理。2.麻醉过程的护理要点。教学难点：1.麻醉用药及麻醉效果观察。2.麻醉并发症的观察及处理。教具多媒体粉笔病案教学方法讲授启发式角色扮演练习题教学过程设计时间分配新课导入项目三麻醉病人的护理工作任务一全身麻醉病人的护理全身麻醉的用药、常见的并发症护理评估护理措施工作任务二椎管内麻醉病人的护理解剖生理概要一、蛛网膜下隙阻滞麻醉二、硬膜外阻滞麻醉工作任务三局部麻醉病人的护理常用局麻药、并发症护理评估护理措施总结5min10min15min10min5min10min10min5min7min8min5min教学内容批注项目三麻醉病人的护理麻醉（anesthesia）是指用药物或其他方法使病人完全或部分失去感觉，达到手术时无痛的目的。工作任务一全身麻醉病人的护理按给药途径和药物种类将全身麻醉分为：吸入麻醉、静脉麻醉、复合麻醉。【全身麻醉的用药及实施】（一）吸入麻醉是将具有挥发性的麻醉药经呼吸道吸入所产生的全身麻醉。１．开放滴药吸入麻醉２．密闭式气管内吸入麻醉３．吸入麻醉药物，常用药物异氟烷（异氟醚）、恩氟烷（安氟醚）、氟烷等。（二）静脉麻醉是经静脉注入麻醉药产生全身麻醉作用的方法。常用的药物有硫喷妥钠、氯胺酮及其他静脉麻醉药（丙泊酚异丙酚、羟丁酸钠等）。（三）复合麻醉是指两种或两种以上的全麻药或方法复合应用，彼此取长补短，以达到最佳临床麻醉效果。它包括全静脉复合麻醉和静-吸复合麻醉两种。（四）全身麻醉深度的评估１．吸入麻醉分期根据病人神志、痛觉、运动、反射活动、肌肉松弛、血压和呼吸的抑制情况，吸入麻醉由浅入深可分４期：第Ⅰ期（镇痛期）、第Ⅱ期（兴奋期）、第Ⅲ期（手术麻醉期）、第Ⅳ期（延髓麻醉期）。２．通用临床麻醉深度判断标准麻醉分期循环呼吸眼征其他浅麻醉期血压↑心率↑不规则、呛咳、气道阻力↑、喉痉挛睫毛反射（－）眼球运动（＋）眼睑反射（＋）流泪吞咽反射（＋）出汗分泌物↑刺激时体动手术麻醉期血压稍低但稳定，手术刺激无改变规律气道阻力↓眼睑反射（－）眼球固定中央刺激时无体动分泌物消失深麻醉期血压↓膈肌呼吸呼吸↑对光反射（－）瞳孔散大【全麻常见的并发症】（一）反流与误吸（二）呼吸道梗阻（三）通气量不足（四）低血压（五）心律失常（六）高热、抽搐和惊厥（七）苏醒延迟或不醒【护理评估】（一）麻醉前和麻醉中的护理评估１．健康史及相关因素案例导入略讲列表对比案例插入详细讲解教学内容批注２．身体状况根据各系统及脏器的功能状态，将病情分级并判断病人对麻醉的耐受力。表4-3美国麻醉医师协会（ASA）分级病情分级健康状况第1级正常健康第2级有轻度系统性疾病（包括＞70岁者或新生儿）第3级有严重系统性疾病，日常活动受限第4级有严重系统性疾病，且经常面临威胁生命的危险第5级不论手术与否，生命均难以维持24小时的濒死病人第1、2级病人对麻醉耐受良好，麻醉经过平稳。第3级病人麻醉前应做好充分准备，对麻醉可能发生的并发症应采取有效的措施加以预防。第4、5级者病人麻醉危险性极大。（二）麻醉后的护理评估１．术中情况２．术后情况【常见的护理诊断／问题】（一）有窒息的危险与舌后坠、粘痰堵塞、误吸、喉头水肿、喉痉挛有关。（二）低效性呼吸型态与呼吸道阻塞或麻醉过浅过深等有关。（三）心输出量减少与全麻药不良作用、失血失液或原有心血管疾病等有关。（四）体温过高或体温过低与手术中内脏暴露过久、大量输液输血、体温调节失常等有关。（五）有受伤的危险与全麻苏醒期躁动不安及幻觉有关。【护理措施】（一）麻醉前用药（二）严密观察病情变化（三）维持呼吸功能（四）维持循环功能（五）维持正常体温（六）防止意外损伤（七）麻醉恢复室的护理麻醉恢复室病人达到以下标准方可转回病房：①神志清醒，有定向力，能正确回答问题。②呼吸平稳，能深呼吸和咳嗽，动脉血氧饱和度＞95%；③血压及脉搏平稳30分钟以上，心电图无严重心律失常和ST-T波改变。【健康教育】（一）术前向病人详尽解释麻醉方法和手术室情况，减轻病人的陌生和恐惧感。（二）讲叙麻醉操作中的配合要点及麻醉后注意事项，争取病人的合作。略讲启发提问详细讲解教学内容批注工作任务二椎管内麻醉病人的护理椎管内麻醉（intrathecalanesthesia）是指将局部麻醉药注入椎管的蛛网膜下隙或硬脊膜外腔，从而使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法。【解剖生理概要】一、蛛网膜下隙阻滞麻醉蛛网膜下隙阻滞简称腰麻，是将局麻药注入蛛网膜下隙阻滞部分脊神经传导的麻醉方法。【适应证】适用于手术时间在2~3小时以内的下腹部、盆腔、肛门、会阴部和下肢手术。【禁忌证】【麻醉方法】（一）体位【并发症】（一）术中并发症１．血压下降、心率减慢２．呼吸抑制３．恶心、呕吐（三）术后并发症１．腰麻后头痛２．尿潴留３．化脓性脑脊膜炎【护理评估】（一）麻醉前和麻醉中的护理评估１．健康史及相关因素２．身体状况３．心理和社会支持状况（二）麻醉后的护理评估１．术中情况２．术后情况【常见的护理诊断／问题】（一）心输出量减少与麻醉作用尚未消失、术中失血失液等因素有关。（二）低效性呼吸型态与腰麻平面过高或硬膜外麻时麻药误入蛛网膜下隙所致的全脊髓麻醉等因素有关。（三）排尿异常与骶神经阻滞引起尿潴留有关。（四）舒适的改变与腰麻后脑脊液流失致颅内压降低等因素引起头痛有关。（五）有意外损伤的危险与椎管内麻醉并发症（肢体感觉运动障碍）有关。（六）有椎管内感染的危险与麻醉穿刺时无菌操作不严格等因素有关。演示图片案例插入提示讲解教学内容批注【护理措施】（一）一般护理1．麻醉前应常规禁食禁饮，一般要求术前12小时禁食，4小时禁饮。2．为预防麻醉后头痛，腰麻后常规去枕平卧6～8小时。3．常规吸氧及心电监护监测血压、脉搏、呼吸变化。4．观察双下肢感觉及运动等情况。（二）心理护理（三）维持循环功能若血压下降、心率较慢，则应加速输液的同时静脉注射麻黄碱15～30mg或阿托品0.3～0.5mg；尿量是循环监测的最简便方法，麻醉后应保持每小时尿量在30ml以上。（四）维持呼吸功能（五）防治腰麻后头痛麻醉术后常规去枕平卧6～8小时，麻醉时选用细针穿刺，避免穿刺时出血，使用质量可靠的局麻药物，术后常规补液等措施。（六）对症处理【健康教育】少数腰麻后头痛病人在出院时仍未缓解时，无须过分焦虑，注意休息后能自行缓解。二、硬膜外阻滞麻醉将局麻药注射到硬脊膜外腔，阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支配区域的感觉或（和）运动功能消失的麻醉方法，称为硬脊膜外腔阻滞，简称硬膜外麻醉。有单次法和连续法两种，临床常用连续法。【适应证】适用范围比腰麻广，最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，尤其适用于上腹部手术。也可用于颈、胸壁和上肢手术。可连续给药，故不受手术时间限制。【禁忌证】【并发症】（一）术中并发症１．全脊椎麻醉是硬膜外麻醉最危险的并发症。２．局麻药毒性反应３．导管拔出困难或折断４．恶心呕吐５．血压下降（二）术后并发症１．神经损伤２．硬膜外血肿３．硬膜外脓肿【护理措施】（一）---（四）略（五）并发症的护理详细讲解与腰麻进行对比讲解教学内容批注１．全脊椎麻醉一旦疑有全脊椎麻醉，应立即行面罩正压通气，必要时行气管插管维持呼吸。加快输液速度，给予升压药，维持循环功能。预防措施：麻醉前常规准备麻醉机与气管插管器械、穿刺操作时细致认真、注药前先回抽，观察有无脑脊液，注射时先用试验剂量（3~5ml）并观察5~10分钟、改变体位后需再次注射试验剂量，以重新检验，有效防止病人术中躁动。2．硬膜外血肿一旦发生，应及早作出诊断，争取在血肿形成后8小时内进行椎板切开减压术，清除血肿。如超过24小时则一般很难恢复。预防措施：对凝血功能障碍或在抗凝治疗期间病人禁用硬膜外阻滞麻醉；置管动作宜细致轻柔。3．硬膜外脓肿一旦发生应予大剂量抗生素治疗，并及早进行椎板切开引流。预防措施：在穿刺过程中要严格无菌操作，局麻皮肤软组织有感染性病灶时禁忌行硬膜外麻醉。工作任务三局部麻醉病人的护理局部麻醉（localanesthesia）简称局麻，又称部位麻醉。是麻醉药只作用于周围神经系统并使某些或某一神经阻滞，病人神志清醒，而身体某一部位的感觉神经传导功能被暂时阻断，但运动神经功能保持完好或同时有程度不等的被阻滞状态的麻醉方法。按给药途径和药物种类不同分：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、神经阻滞麻醉。【常用局麻药】常用的局麻药有普鲁卡因、丁卡因、利多卡因和布比卡因，前两者属于酯类，后两者属于酰胺类。使用中要注意这四种局麻药的麻醉效能、使用浓度及最大剂量。【并发症】（一）药物性并发症１．毒性反应局麻药吸收入血后，单位时间内血药浓度超过了耐受剂量就可发生毒性反应，严重者可致死。毒性反应按个体反应不同可分为兴奋型和抑制型两种类型。①兴奋型：较多见，主要见于普鲁卡因中毒。病人中枢神经和交感神经兴奋，表现为精神紧张，出冷汗、呼吸急促、心率增快。严重者有谵妄、狂躁、肌肉震颤、血压升高，甚至意识丧失、惊厥、发绀、心律失常。倘惊厥不止，可发生窒息而心跳停止。②抑制型：较少见，但后果严重，主要见于丁卡因中毒。表现为嗜睡，呼吸浅慢，脉搏徐缓，血压下降。严重者昏迷，心律失常、发绀、甚至休克和呼吸心跳停止。２．过敏反应（二）操作性并发症在锁骨上和肋间进针行神经阻滞麻醉者，观察有无损伤性气、血胸并发症；针直接刺入神经干可致神经损伤，表现为术后神经支配区域出现局灶性感觉异常和（或）运动障碍。重点讲解并发症教学内容批注【常见的护理诊断／问题】（一）心输出量减少与局麻药中毒或过敏有关。（二）低效性呼吸型态与局麻药中毒或过敏有关。（三）恐惧、焦虑与缺乏对麻醉的了解有关。【护理措施】（一）麻醉前护理１．饮食一般小手术可不必禁饮食。估计手术范围较大者，须按常规禁食和禁饮。２．麻醉前用药常规应用苯巴比妥钠，因其有镇静和预防局麻药中毒的作用。较大局麻手术可加用哌替啶作强化麻醉。但门诊手术病人，不宜用哌替啶，以免引起头晕或回家途中发生意外。３．局麻药皮肤过敏试验普鲁卡因、丁卡因使用前需作皮肤过敏试验，皮试阳性或有过敏史者，宜改用利多卡因或其他麻醉方法。（二）局麻药毒性反应的护理１．急救处理立即停止用药；确保呼吸道通畅并吸氧；一般兴奋型病人，可用地西泮0.1mg/kg肌内或静脉注射，稍事休息，即可好转；抽搐和惊厥者静脉注射硫喷妥钠1~2mg/kg，气管内插管，人工呼吸；抑制型病人以面罩给氧，机械人工呼吸，静脉输液加适当血管收缩剂（如麻黄碱、间羟胺）以维持循环功能；如发生呼吸心跳停止，立即进行心肺复苏。２．局麻药毒性反应的预防护士配合医师做好预防工作是十分重要的。具体措施是：①麻醉前应用巴比妥类、地西泮、抗组胺类药物，可预防或减轻毒性反应；②限量用药，一次用量普鲁卡因不超过1g，利多卡因不超过0.4g，丁卡因不超过0.1g；③注药前均须回抽，以防注入血管；④在每100ml局麻药中加入0.1%肾上腺素0.3ml，可减慢局麻药的吸收，减少毒性反应的发生，并能延长麻醉时间。指（趾）和阴茎神经阻滞、高血压、心脏病、老年病人忌用肾上腺素。（三）过敏反应的护理预防过敏反应的关键是麻醉前询问药物过敏史和进行药物过敏试验。一旦发生过敏反应立即抗过敏处理，对严重病人的抢救应立即静脉注射肾上腺素0.5~1.0mg，然后给予糖皮质激素和抗组胺药物。（四）麻醉后护理局麻手术对机体影响小，除术中出现过毒性反应或过敏反应外，一般不需特殊护理。必要时适当静脉输液。门诊手术病人如术中用药较多，应嘱咐病人在手术室休息，无异常反应方可离去。小结通过该堂课的教学