项目八门静脉高压症病人的护理项目九肝脏疾病病人的护理

授课时间第4周教学时数2章节名称项目八门静脉高压症病人的护理项目九肝脏疾病病人的护理教学目的及要求知识目标1、掌握门静脉高压症、肝脏疾病的临床表现、护理措施。2、熟悉门静脉高压症、肝脏疾病的病因、治疗原则及护理诊断。3、了解门静脉高压症、肝脏疾病的解剖生理概要、病理改变。能力目标1.能够运用所学知识为门静脉高压症护理措施及进行健康教育。2.能够为肝脏疾病的患者提供护理措施及进行健康教育。素质目标通过对外护课程的学习，培养学生的敬业精神和职业道德，增强职业信心。教学重点及难点教学重点1.门脉高压症的临床表现2.急性大出血期的护理3.三腔管的护理4.原发性肝癌的护理措施教学难点门脉高压症的病因、病理改变，三腔管的应用及护理教具多媒体、粉笔、病例教学方法讲授、演示法、练习法(习题或操作)、案例法教学过程设计时间分配课程导入项目八门静脉高压症病人的护理生理解剖概要护理评估治疗原则护理措施项目九肝脏疾病病人的护理生理解剖概要原发性肝癌肝脓肿病人的护理总结5min5min15min5min15min5min25min10min5min教学内容批注项目八门静脉高压症病人的护理门静脉高压症是因门静脉血流受阻、血液淤滞引起门静脉系统压力增高的临床综合症。【解剖生理概要】门静脉和腔静脉之间有四处交通支①胃底、食管下段交通支最主要；②直肠下端、肛管交通支；③前腹壁交通支；④腹膜后交通支【病因】门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动因素。按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为肝内、肝前、肝后三型。【病理】①脾大、脾功能亢进。②交通支扩张。③腹水。【护理评估】（一）临床表现1．脾大、脾功能亢进脾脏充血、肿大，白细胞、血小板减少。2．呕血、黑便食管胃底曲张静脉破裂突发大出血，是门静脉高压症最凶险的并发症。3．腹水腹水是肝功能损害的表现。（二）辅助检查：血常规、肝功能、食管吞钡X线检查、B超、MRI、纤维胃镜等（三）与疾病相关的健康史和生活史病毒性肝炎、肝硬化、长期酗酒等【治疗原则】（一）食管、胃底曲张静脉破裂出血的治疗1．非手术治疗①一般处理：绝对卧床休息，禁食，吸氧，快速补充血容量，保持呼吸道通畅。②应用止血药：包括血管加压素，维生素K1，6-氨基己酸等。③三腔管压迫止血。2．手术治疗：分流术、断流术3．肝移植（二）脾大、脾功能亢进的外科治疗严重的脾大、脾功能亢进者，行单纯脾切除术。（三）腹水的外科治疗包括TIPS、腹腔-静脉转流术或肝移植【主要护理诊断/问题及预期目标】【护理措施】（一）一般护理1．心理护理。2．休息与活动。3．预防食管、胃底曲张静脉破裂急性大出血（1）避免引起腹内压增高的因素，如负重、用力排便、剧烈打喷嚏等。2）禁烟、酒，少喝咖啡、浓茶，避免进食粗糙、干硬、带骨、带渣或鱼刺、油炸及辛辣食物，饮食不易过热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道大出血。4．减少腹水形成或积聚①平卧休息，以增加肝、肾血流灌注②限制水、钠摄入③测量腹围和体重④遵医嘱使用利尿剂⑤准确记录24小时出入液量。病例导入图片讨论提问提问学生，让学生参与制定运用小病例，来分析讨论提问教学内容批注5．改善营养状况，保护肝功能：①加强饮食调理；②纠正贫血、改善凝血功能；③保肝（二）急性出血期的护理1．绝对卧床休息。2．迅速恢复血容量。3．止血①局部灌洗；②药物止血。4．预防肝性脑病可应用缓泻剂或生理盐水灌肠，禁用肥皂水，减少氨的吸收；服用新霉素或链霉素等肠道不吸收的抗生素，减少肠道细菌量，避免肠道残血被分解产生氨。5．严密观察病情变化。6．放置三腔管并做好护理（1）插管前准备（2）插管方法：①麻醉；②润滑、插管、抽出积血，充气、、牵引压迫（0.5kg）。③观察效果，若仍有出血，再向食管囊充气。④胃管接胃肠减压器或用生理盐水反复灌洗。（3）置管后护理：①病人头转向一侧，以防吸入性肺炎。②保持鼻腔粘膜湿润。③每12小时放气20～30分钟。④观察、记录引流液的量和颜色。⑤防止窒息。⑥不宜超过3天。放置48～72小时后可考虑拔管。拔管时，先口服液体石蜡20～30ml，然后缓慢、轻巧地拔出三腔管。若气囊压迫48小时后，胃管内仍有新鲜血液抽出，应做好紧急手术的准备。（三）术前准备术前一周开始应用维生素K。分流术前2～3日口服肠道不吸收的抗生素，减少肠道氨的产生、预防术后肝性脑病，术前一日晚清洁灌肠，术前一般不放置胃管。（四）术后护理1．病情观察。2．保护肝功继续保肝治疗。缺氧可加重肝功能损害，术后应予吸氧3．饮食指导病人从流质逐步过渡到正常饮食，保证热量供给。4．做好腹腔引流管的护理。5．观察和预防并发症①血管吻合口破裂出血。②肝性脑病。③静脉血栓形成。【健康教育要点】（一）向病人讲解疾病的相关知识1．向病人及家属讲解门静脉高压症的病因及症状，说明其严重程度。2．勿滥用药物。3．按医嘱服用保肝药，定期复查肝功能。（二）指导病人合理饮食（三）指导病人建立健康的生活习惯重点讲解利用图片讲解启发提问教学内容批注项目九肝脏疾病病人的护理工作任务一解剖和生理概要【解剖】肝是人体最大的实质性器官，成人肝重约1200～1500g。肝以正中裂为界，分成左、右半肝。肝的膈面和前面经左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带和肝圆韧带与膈肌和前腹壁固定（图21-1）；在肝实质内门静脉、肝动脉和肝胆管三者的分布行径大致相同，且被Glisson纤维鞘包裹，因此，可以由门静脉的分布来代表，称为门静脉系统。右纵沟的后上端为肝静脉系统汇入下腔静脉处，称第二肝门。肝静脉系统是肝内血液的输出道，包括左、中、右三大支静脉，三条主要的肝静脉在第二肝门处注入下腔静脉。【生理】1．代谢功能（1）葡萄糖代谢（2）蛋白质代谢（3）脂肪代谢（4）维生素的代谢（5）胆红素的生物转化2．分泌作用3．解毒作用4．灭活作用5．免疫功能6．肝的储备与再生工作任务二原发性肝癌病人的护理【病因】与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素、亚硝胺类致癌物和水土因素等密切相关。【病理】（一）病理类型1．按大体类型可分为三类：结节型、巨块型和弥漫型。2．按组织学类型可分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型三类，我国以肝细胞型多见。（二）转移途径1．血行转移：沿门脉系统肝内直接播散（主要）；肝外血行转移依次见于肺、骨、脑等。2．淋巴转移。3．直接蔓延。4．种植转移。图片回顾提问由病例分析进行讨论，并提问部分学生，让学生参与教学内容批注【护理评估】（一）临床表现1．肝区疼痛为最常见的症状，半数以上病人以此为首发症状。2．肝肿大为中、晚期肝癌最常见的主要体征。肝脏呈进行性肿大。3．全身及消化道症状。5．并发症主要有肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染等。（二）辅助检查1．定性诊断：AFP：对诊断肝细胞癌有相对专一性。2．定位诊断：B超、放射性核素肝扫描。【治疗原则】早期诊断、早期治疗，根据不同病情进行综合治疗是提高疗效的关键。【护理措施】（一）一般护理：①心理护理；②疼痛的护理；③营养支持。（二）术前准备：①全身支持疗法和保肝治疗。②改善凝血功能，有黄疸者，常规应用维生素K1或维生素K3。③肠道准备，术前3天口服抗生素，术前1天生理盐水清洁灌肠。（三）术后护理1．病情观察；2．体位及活动；3．饮食及营养；4．疼痛护理。5．引流管护理；6．维持体液平衡及保护肝脏功能；7．肝动脉插管化疗的护理。【健康教育要点】（一）休息（二）营养（三）预防肝性脑病（四）随访工作任务三肝脓肿病人的护理细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿病史继发于阿米巴痢疾后继发于胆道感染或其他化脓性感染症状起病缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发热、盗汗起病急骤、严重，有寒战、高热，全身中毒症状明显血液检查白细胞可增高，若无继发细菌感染，血液细菌培养阴性。血清阿米巴抗体阳性白细胞、中性粒细胞可明显增高，血液细菌培养可阳性粪便检查部分病人可找到阿米巴滋养体无特殊表现脓液多为棕褐色，无臭，镜检可找到阿米巴滋养体，若无继发细菌感染，涂片和培养无细菌多为黄白色脓液，涂片和培养可发现细菌脓肿较大，多为单发，多见于肝右叶较小，常为多发性诊断性治疗抗阿米巴治疗有好转抗阿米巴治疗无效（三）处理原则（四）护理措施结合病例重点讲解启发讲解对比讲解小结通过学习使学生掌握门静脉高压症、肝脏疾病的临床表现、护理措施；熟悉门静脉高压症、肝脏疾病的病因、治疗原则及护理诊断；了解门静脉高压症、肝脏疾病的解剖生理概要、病理改变。能够运用所学知识为门静脉高压症护理措施及进行健康教育。能够为肝脏疾病的患者提供护理措施及进行健康教育。按时完成课后作业。参考资料参考书：1.吴在德，吴肇汉.外科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.2.曹伟新，李乐之.外科护理学.第4版.北京：人民卫生出版社，2008.杂志：1.护士进修杂志2.现代护理报网址：医学护理网:中华医学会：思考与练习1.胃底、食管下段曲张静脉出血常见诱因是什么?2.胃底、食管下段曲张静脉出血有哪些特点?3.简述原发性肝癌病人癌肿破裂出血的预防和处理。4.简述原发性肝癌病人术前预防肝性脑病的措施。课后记