项目六营养支持病人的护理

授课时间第8周教学时数2章节名称项目六营养支持病人的护理教学目的及要求知识目标1.掌握营养支持的基本指针、肠内、外营养的护理措施及健康教育。2.熟悉肠内营养、肠外营养的适应症、禁忌症、营养支持病人的护理评估。3.了解三大营养素的代谢特点及营养不良的分类、营养不良的评定。能力目标1.能掌握肠内营养的投放方法及并发症的预防。2.能掌握肠外营养的输注方法、并发症的防治。教学重点及难点教学重点肠内、外营养的护理措施及健康教育。教学难点1.肠内、外营养的护理措施及健康教育。2.肠内、外营养的并发症防治。教具多媒体粉笔病案图片教学方法提问讨论讲授练习教学过程设计时间分配项目六营养支持病人的护理新课导入工作任务一概述工作任务二肠内营养病人的护理适应症及禁忌症护理措施及健康教育工作任务三肠外营养病人的护理适应症及禁忌症护理措施及健康教育总结5min20min5min25min10min25min5min教学内容批注项目六营养支持病人的护理工作任务一概述良好的营养状态及代谢是维持生命活动的重要保证。常见的外科疾病，如感染、创伤、肿瘤等，常可导致病人出现不同程度的营养障碍，降低病人对手术的耐受力，影响术后恢复。二十世纪以来外科营养学的研究有了很大的发展，成为治疗危重病人不可缺少的重要部分。对长期禁食、严重创伤及大型手术的病人，及时提供合理的营养支持，是促进病人顺利康复基本保证。一、人体基本营养代谢（一）蛋白质和氨基酸代谢氨基酸是蛋白质的基本单位。可分为必须氨基酸与非必须氨基酸。机体患病时EAA来源不足，NEAA合成将减少。因此，进行营养支持时应将NEAA和EAA放在同等重要的位置上。（二）能量储备及需要机体的能量物质主要有糖原、蛋白质及脂肪。糖原含量有限，占一天需要能量的1/2。蛋白质是各器官、组织的组成成分，若蛋白质作为能源被消耗，将导致器官结构与功能受损。脂肪是体内最大的能量储备。基础能量消耗(BEE)可用Harris-Benedict公式计算出：男性BEE（kcal)=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性BEE（kcal)=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×AW—体重（kg）H—身高(cm)A—年龄(岁)能量消耗的简易估算：一般为25kcal/（kg·d）二、饥饿时的代谢变化（一）内分泌变化血糖下降，胰岛素分泌减少，胰高血糖素、儿茶酚胺分泌增加，加速糖原分解。长时间饥饿脂肪动员进一步加强，肝生成酮体增加，组织对酮体的利用超过葡萄糖。肌蛋白分解减少，乳酸与丙酮酸成为糖异生的主要来源，负氮平衡有所代偿。（二）机体组织的改变大量脂肪分解，使组织、器官重量减轻，功能下降。①肾浓缩能力降低；②肝蛋白质丢失；③胃肠排空运动延迟；④消化酶分泌减少；⑤肠上皮细胞萎缩。三、创伤、感染后的代谢创伤、感染后机体能量消耗增加，呈高代谢状态，增加程度与创伤、感染应激程度有关。（一）神经、内分泌反应交感神经系统兴奋，胰岛素分泌减少，胰高血糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、促肾上腺皮质激素、抗利尿激素分泌增加。与饥饿状态不同的是：糖异生增加，利用下降，出现胰岛素抵抗，血糖升高；蛋白质分解增加，补充外源性葡萄糖不能有效减少和抑制蛋白质的分解。（二）机体代谢变化在抗利尿激素及醛固酮的作用下，水钠潴留，病人常有水、电解质紊乱。案例导入启发提问教学内容批注工作任务二肠内营养病人的护理肠内营养（EN）是指经口或营养管将营养物质通过胃肠道途径供给病人营养支持的方法。【适应症】（一）胃肠功能正常，营养物质不能摄入或摄入不足者。如大面积烧伤、昏迷病人、复杂大手术后等。（二）胃肠道功能不良者。如短肠综合征、消化道瘘等。（三）胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者，如糖尿病或肝肾衰竭者。【禁忌症】【应用】（一）制剂；（二）途径最常用的是鼻胃管，也有鼻空肠管、鼻十二指肠管、胃造瘘、空肠造瘘；（三）速度输入应匀速、缓慢，可用输液泵控制（四）输注方式间歇性注入法及持续性注入法、循环间歇注入法；（五）并发症误吸、胃肠道反应、代谢性并发症【护理评估】【常见的护理诊断/问题】【护理目标】【护理措施】（一）一般护理心理护理、口腔护理、饮食配置、观察病情、记录24小时出入水量。（二）导管护理1．管饲喂养期间，应定期冲洗管道，预防管道堵塞。通常每次至少用25～50ml生理盐水冲洗管道。间断输注时，冲洗时间可选在每次开始前和结束后。持续输注时，应每2～4小时冲洗导管一次。如需经导管给药，必须先将药物研成粉末，给药时，先停止管饲，将药物加水冲入，然后再用水冲洗，重新开始管饲。导管堵塞时，应先查明原因，排除导管本身因素后，用注射器试行向外负压抽取内容物。2．妥善固定导管，防止滑脱、移动、折叠及扭曲。（三）并发症的预防及护理1．误吸年老体弱、昏迷的病人应用鼻胃管管饲时，可因呃逆后误吸，而导致吸入性肺炎。预防措施是病人取30°半卧位；喂食前回抽胃液，确定导管在胃内方可注入食物。2．腹泻肠内营养液的渗透压高是多数病人发生腹泻的原因。3．便秘常见原因为脱水、长期卧床、肠蠕动减慢。【健康教育】（一）对于健康知识缺乏的患者及家属，实施肠内营养之前，应详细解释肠内营养的必要性、重要性及实施方法，说明置管是实施早期肠内营养的重要保证，告知病人配合要点，使其更好地配合治疗及护理。（二）告知病人及家属肠内营养支持应注意的事项、常见并发症的预防及处理。案例讲解图片详细讲解教学内容批注工作任务三肠外营养病人的护理肠外营养(PN)是指经静脉滴注等胃肠外途径供给病人营养素的营养支持方法。如病人所需要的全部营养物质全都经静脉供给时，称为完全胃肠外营养(TPN)。【适应症】（一）不能经口摄食超过5天。（二）营养不良者的术前准备。（三）各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠综合征、大面积烧伤。（四）各种复杂手术后（尤其是腹部手术）。（五）肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病。（六）恶性肿瘤化疗、放疗期间。【禁忌症】【应用】（一）制剂；（二）输入途径周围静脉、中心静脉；（三）速度；（四）输注方法；（五）并发症技术性并发症；代谢性并发症、感染性并发症。【护理评估】【护理措施】（一）一般护理1．心理护理2．营养液配置营养液应在无菌环境下配置，储存于4℃冰箱内备用。保存时间不宜超过24小时。每日可取3ml作细菌学检查。（二）静脉导管的护理1．妥善固定2．严格无菌操作3．保持导管通畅4．必须专管专用5．稳定输液速度（三）胃肠外营养的监测（四）并发症的预防及护理1．气胸、血胸和大血管损伤2．导管性脓毒症3．低血糖及高血糖4．胆汁淤积和肝功能损害【健康教育】（一）告知病人及家属营养不良对机体的危害性、肠外营养支持的必要性，使之更好地配合治疗及护理。（二）告知病人及家属肠外营养支持应注意的事项、常见并发症的预防及处理。（三）病情改善后，应鼓励病人经口进食，以维持肠粘膜结构的完整性和屏障功能，避免肠源性感染。案例导入图示重点讲解启发提问小结通过学习使学生基本掌握营养支持的基本指征、肠内、外营养的护理措施及健康教育，熟悉肠内营养、肠外营养的适应症、禁忌症、营养支持病人的护理评估，了解三大营养素的代谢特点及营养不良的分类、营养不良的评定。能学会肠内营养的投放方法及并发症的预防。会进行肠外营养的输注方法、并发症的防治，按时完成作业。参考资料参考书：1.曹伟新，李乐之.外科护理学.第4版.北京：人民卫生出版社，2008.2.熊云新.外科护理学.第2版.北京：人民卫生出版社，2008.杂志：1.中国实用护理杂志2.护士进修杂志网址：中华护士网：肠内和肠外营养各自的适应症?2.怎样预防和护理肠外营养的并发症?3.肠外营养静脉导管的护理措施？课后记