阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速(PSVT)简称室上速，指室上性期前收缩连续3次或3次以上，主要由希氏束分叉以上的心脏组织异常活动所致，包括窦房结、心房、房室结、希氏束，部分类型还包括心室肌参与所致的心动过速。目前一般认为包括房室结折返性、房室折返性、窦房结折返性以及折返性或自律性房性心动过速。前两者约占90％。【诊断要点】1．多见于无器质性心脏病的病人，发作方式呈突发突止。2．症状：发作时感心悸、焦虑不安、多尿、眩晕，严重者晕厥、心绞痛甚至心力衰竭、休克。症状轻重与心室率及持续的时间长短有关，亦与原有的心脏病的状况有关。3．第一心音的强度恒定，心律绝对规则，脉速。4．心电图：a．心室率150～250次／分，节律规则；b．Q。RS波正常，当伴室内差异性传导阻滞时，QRS波增宽；c．P波呈逆传型，可位于QRS波前、QRS波之中或之后，P波与QRS有恒定关系；d．ST—T有继发性改变。5．心电生理检查：食管调搏或腔内电生理检查证实有房室结双径路或房室旁路；心房、心室程序刺激可诱发和终止心动过速。6．持久性交界性反复性心动过速(PJRT)的电生理特征：①旁路常位于后间隔部，有递减性传导特性。②心动过速时于希氏束不应期发放心室早搏刺激可使心房提前激动。③心动过速时最早逆传A波位于冠状窦口附近。④多见于青年人。此种心动过速需同快一慢型房室结折返性心动过速和房性心动过速鉴别。【治疗程序】1．终止心动过速的发作措施：(1)刺激迷走神经的方法(物理措施)；(2)药物治疗；(3)经食管心房调搏术；(4)直流电复律。2．预防心动过速的复发的措施：(1)药物治疗；(2)经导管射频消融术；(3)外科手术治疗。【处方】处方1终止窄QRS波室上性心动过速依次可选择下述药物：(1)普罗帕酮35～70mg5％～10％GS20mlSig：静注(缓)st。(2)维拉帕米5～10mg5％～10％GS20mlSig：静注(缓)st。(3)腺苷6～12mg静注st(快)或ATP10～20mg静注st(快)(4)毛花苷C0.4～0.8mg5％GS20mlSig：静注(缓)st。(5)胺碘酮150mg5％GS20m1Sig：静注(缓)st。处方2预防室上性心动过速可选择下述药物：(1)普罗帕酮150～200mgtid(2)维拉帕米40～80mgtid(3)地高辛O.125mgqd或bid(4)普萘洛尔20～30mgtid(5)美托洛尔或阿替洛尔12.5～25mgbid(6)胺碘酮O.1gqd处方3导管射频消融(RFCA)对房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速的有效率在95％以上。对反复发作或不愿药物治疗的病人首选。目前已成为较安全、有效的方法，逐渐替代了药物预防性治疗。【警示】1．室上性心动过速的治疗：包括发作的终止以及长期预防复发治疗。急性发作处理前首先了解病人是否存在器质性心脏病变，病人的耐受情况以及以往发作时的情况。有些病人仅休息和镇静即可使心动过速终止，多数病人需要进一步处理。2．刺激迷走神经的方法如物理方法：①Valsalva动作；②诱导恶心；③将面部浸没于冷水中；④在医护人员的监护下行颈动脉窦按摩、压迫眼球的方法可望在一部分的病人中终止心动过速。虽简单易行，但成功率低。颈动脉窦按摩时须注意应仰卧位，勿双侧同时按摩，高龄或脑血管病者慎用；Valsalva动作为深吸后屏气，并用力作呼气动作或深呼气后屏气并用力作吸气动作。压迫眼球法对青光眼和屈光不正者禁用。3．静脉给药终止窄QRS波室上性心动过速选用处方1：①腺苷：以6～12mg快速静注。国内多使用ATP，从10mg以内开始，一次静注量不超过20mg，本药最大的优点是作用时间短，约数秒至十余秒。副作用为胸部压迫感、呼吸困难、面部潮红、窦性心动过缓、房室阻滞，偶可引起短阵室性心动过速。不少病人可出现较长时间的窦性停搏。因此，给药时应心电监护，从小量开始。②维拉帕米：首次5mg缓慢推注，无效5～lOmin后可重复再给。理论上已知显性预激综合征并心动过速不作首选。因本药抑制房室结时对旁路几乎无作用，如心动过速转为心房颤动心室率可能更快，导致更严重的心律失常的发生。如病人合并心力衰竭、低血压或宽QRS波心动过速，尚未明确性质时，也不应选用。③普罗帕酮：常规首剂70mg，10min后可重复1次，静注总量不超过210mg。④毛花苷CO.4～0.6mg，10～15min注完以后每2～4hO.2～0.4mg总量不超过1.2～1.6mg，因起效慢，已被上述药物取代。理论上已知显性预激综合征并心动过速也不作首选。⑤胺碘酮：按5mg/㎏静注，一般首剂150mg，无效时隔10～15min重复1次，该药在体内半衰期较长，通常不作首选。4．虽然目前有效终止心动过速的药物很多，ATP、维拉帕米、普罗帕酮仍是一线用药。三种静脉给药的成功率相同，以ATP发挥作用最快但持续时间短暂，不适合短时间内反复发作者。普罗帕酮和维拉帕米终止心动过速的时间略长，静脉注射后疗效持续时间可达30～60min，继之静滴可较长时间维持疗效。因此对部分易于短时间内复发的病人，后两者药物均优于ATP。对少部分伴有器质性心脏病的病人，诱发和加重心功能不全，此时洋地黄类制剂是大多数临床医师选的药物。部分女性和老年病人，发作室上性心动过速可伴血压明显下降，这种情况可能与心排血量降低、外周血管扩张、多汗等因素有关，此时选择升压药物治疗可获得较好的效果，往往使血压升至正常或略高的水平时心动过速就随之终止。对老年、器质性心脏病、显著高血压、甲状腺功能亢进或急性心肌梗死者忌用。由于老年病人在心动过速终止后易出现窦性心动过缓或停搏，应在心电监护下进行药物治疗。5．程序电刺激：经食管心房调搏或经心内超速抑制或程序电刺激心房或心室可终止心动过速的发作。多在常规药物无效或存在有窦房结功能不良的病人临时选用。6．直流电转复：应在洋地黄或普萘洛尔(心得安)使用前考虑，如病人出现心功能失代偿的情况则早期考虑电转复。7．外科手术：基本放弃。