项目四腹外疝病人的护理

授课时间第2周教学时数2章节名称项目四腹外疝病人的护理教学目的及要求知识目标1．掌握腹股沟疝病人的护理措施2．熟悉腹股沟斜疝斜疝和直疝的鉴别要点和治疗原则3．了解腹外疝的概念、病因及分类能力目标1．能指导腹外疝病人解除腹外疝的易发因素及巨大疝病人多休息、少活动2．能对斜疝病人术后阴囊水肿进行丁字带护理3．能有效与患者及家属进行沟通素质目标人文和沟通能力提高教学重点及难点教学重点：腹外疝的病因病理、表现、预防措施及术前术后的护理措施教学难点：1．叙疝与直疝的区别、腹外疝术后复发的预防措施2．是否有腹部脏器损伤的判断及急性腹膜炎病因的判断教具多媒体粉笔病案教学方法讲授、演示法、练习法(习题或操作)、案例法教学过程设计时间分配新课导入项目四腹外疝病人的护理工作任务一、概述工作任务二、腹股沟疝病人的护理工作任务三、其他腹外疝股疝切口疝脐疝四、总结5min5min50min10min10min5min5min教学内容批注项目四腹外疝病人的护理任务一概述疝：腹内某个脏器／组织离开其正常解剖位置，进入先天／后天形成的薄弱点／缺损／孔隙，进入另一部位，称疝。腹外疝：腹腔内脏器或组织离开原来的位置，经腹壁的孔隙或薄弱点向体表突出。腹内疝：脏器进入腹腔内额间隙囊内。（一般有后天引起，如肠切除术后系膜孔未关闭）二、病因1．腹壁强度降低：①腹股沟管；②腹白线；③手术切口、外伤、感染、年老、肥胖2．腹内压增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难——三大病因三、病理解剖（结构）：疝囊——壁层腹膜向外突出形成的囊袋，分颈、体、底。疝环——疝通过体表向外突出的门户，又称疝门，疝以此来命名疝内容物——小肠最常见、大网膜次之疝外被盖——腹壁各层组织四、临床类型易复性疝——疝内容物容易还纳难复性疝——疝内容物不能完全还纳，无症状嵌顿性疝——疝内容物强行突出，不能还纳，静脉回流受阻绞窄性疝——疝内容物不能还纳，动脉血流受阻（嵌顿性疝和绞窄性疝是同一病理过程的不同阶段）任务二腹股沟疝病人的护理〖解剖概要〗【护理评估】（一）健康史及相关因素１．腹股沟区解剖概要腹股沟区（腹股沟三角）：下——腹股沟韧带、内——腹直肌外缘上——髂前上棘至腹直肌外缘的水平线直疝三角：内边——腹直肌外缘底边——腹股沟韧带外边——腹壁下动脉２．病因（1）腹股沟斜疝有先天性和后天性因素①先天性因素：②后天性因素：（2）腹股沟直疝图片导入图示特别强调图示案例导入教学内容批注（二）身体状况１．临床表现（1）腹股沟斜疝①易复性斜疝：包块多呈带蒂柄的梨形，可降至阴囊或大阴唇。常在站立、行走、咳嗽或用力时出现，平卧休息或用手向腹腔推送而消失。用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，疝块并不出现；一旦移去手指则可见疝块由外上向内下突出。②难复性斜疝：主要特点是疝块不能完全回纳，同时可伴胀痛。③嵌顿性疝：表现为疝块突然增大，伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使之回纳、有明显触痛。④绞窄性疝：临床症状多较严重，但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝内压力骤降而暂时有所缓解，不可轻易认为是病情好转。（2）腹股沟直疝病人站立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节外上方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛或其他症状。平卧后肿块多能自行回纳腹腔而消失，故极少发生嵌顿。斜疝和直疝的鉴别斜疝直疝年龄儿、青壮年老年突出途径腹股沟管直疝三角疝块外形梨形半球形回纳后压迫深环不再突出仍可突出疝囊与腹壁下动脉的关系外侧内侧嵌顿机会较多极少２．辅助检查（1）透光试验此检查方法可与鞘膜积液鉴别。（2）实验室检查疝内容物继发感染时，血常规检查示白细胞计数和中性粒细胞比例升高；粪便检查显示隐血试验阳性或见白细胞。（3）X线检查疝嵌顿或绞窄疝时X线检查可见肠梗阻征象。（三）治疗原则１．非手术治疗（1）1岁以下婴幼儿可暂不手术。（2）年老体弱或伴有其他严重疾病而不能手术者，白天可在回纳疝块后，将医用疝带的软压垫顶住疝环，阻止疝块突出。２．手术治疗手术修补是治疗腹股沟疝的最有效方法。基本原则是高位结扎疝囊、加强或修补腹股沟管管壁。（1）传统疝修补术①疝囊高位结扎术：鉴别讲解很重要对比讲解提醒学生特别注意教学内容批注②疝修补术：（2）无张力疝修补术新一代的修补材料有组织相容性好、无毒性、作用持久、强度高、符合生理的特点。该方法最大优点是创伤小、术后无须制动且复发率低。（3）经腹腔镜疝修补术（4）小儿微创疝囊高位结扎术（5）嵌顿性和绞窄性疝的处理：嵌顿疝原则上应紧急手术治疗，解除梗阻，以防疝内容物坏死1．（四）心理和社会支持状况：①有无因肿块反复突出影响生活和工作而焦虑不安②病人对预防腹内压增高的有关知识掌握情况【常见护理诊断／问题】（一）知识缺乏（二）疼痛（三）体液不足（四）潜在并发症【护理目标】【护理措施】（一）提供病人预防腹内压增高的相关知识１．术前护理1．消除腹内压增高的因素：术前2周戒烟；处理：咳嗽、便秘、排尿困难等；保暖、多饮水、多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。2．休息：预防嵌顿3．观察腹部情况，警惕嵌顿4．灌肠、排尿5．术前常规准备，注意备皮6．嵌顿疝：急诊手术准备，同时，应禁食、胃肠减压、输液，备血、抗感染（二）术后护理1．体位2．饮食3．活动4．预防阴囊血肿5．预防切口感染6．防治腹内压增高的一切因素7、并发症的预防和护理（１）．预防阴囊血肿（２）．预防切口感染①术前皮肤准备手术前应做好阴囊及会阴部的皮肤准备，避免损伤皮肤。②应用抗菌药绞窄性疝行肠切除、肠吻合术后，易发生切口感染，术后须及时、合理应用抗菌药。③切口护理保持切口敷料清洁和干燥，避免大小便污染；若发现敷料污染或脱落，应及时更换。（五）其他１．心理护理稳定病人的情绪，向病人讲解手术目的、方法、注意事项。若病人希望用无张力补片修补，应向其介绍补片材料的优点及费用等。提问引起注意病例分析进行讨论、总结对比讲解手术前后的护理措施教学内容批注２．送病人进手术室前，嘱其排空小便，以防术中误伤膀胱。３．饮食一般病人术后6~12小时无恶心、呕吐可进流质，次日可进软食或普食。【健康教育】1．3个月避免重体力劳动。2．注意避免腹内压增高的因素。3.若疝复发，应及早诊治。任务三其他腹外疝一、股疝腹内器官通过股环、经股管向股部卵圆窝突出形成的疝，称为股疝。【护理评估】（一）健康史及相关因素１．病因妊娠是腹内压增高引起股疝的主要原因。２．股管解剖腹股沟管：4～5cm内口（深环）——腹股沟韧带重点上2cm外口（前环）——耻骨结节外上方股管：1～1.5cm上口——股环下口——卵圆窝：耻骨结节下外侧2cm３．病理生理（二）身体状况表现为腹股沟韧带下方卵圆窝处有一半球形的突起。股疝若发生嵌顿，除引起局部明显疼痛外，常伴有较明显的急性机械性肠梗阻症状。（三）处理原则二、切口疝切口疝：是指腹腔内器官或组织自腹壁手术切口突出的疝。最常见的腹壁切口疝是经腹直肌切口疝。【护理评估】（一）健康史及相关因素（二）身体状况主要症状是腹壁切口处出现肿块，站立或用力时更为明显，平卧休息时缩小或消失。检查时在腹壁切口瘢痕处可见肿块，有时疝内容物可达皮下；若为肠管，常可见肠型和肠蠕动波，扪诊可感到肠管蠕动。疝内容物回纳后，常能扪及切口裂开处形成的疝环边缘。（三）处理原则手术治疗为主。三、脐疝【护理评估】（一）健康史及相关因素（二）身体状况（三）处理原则回顾本节知识点，提问学生，了解掌握程度。先列举小病例，提出问题特别突出特点小结通过学习使学生掌握腹股沟疝病人的护理措施。熟悉腹股沟斜疝斜疝和直疝的鉴别要点和治疗原则。了解腹外疝的概念、病因及分类。能够指导腹外疝病人解除腹外疝的易发因素及巨大疝病人多休息、少活动。能够对斜疝病人术后阴囊水肿进行丁字带护理。具备有效与患者及家属进行沟通的能力，人文和沟通能力提高。按时完成课后作业。参考资料参考书：1.吴在德，吴肇汉.外科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.2.曹伟新，李乐之.外科护理学.第4版.北京：人民卫生出版社，2008.杂志：《中国实用护理杂志》《护士进修杂志》网址：医学教育网：医学护理网：思考与练习1．简述腹外疝发生嵌顿时的临床表现。2．简述预防腹内压增高的措施。3.男性，65岁，长期便秘。5年前发现右腹股沟区肿块，约3cm×3cm大小，2年来肿块逐渐增大至l0cmX5cm大小，可坠入阴囊。肿块突出时感下腹坠胀，隐痛。体检：右腹股沟区约locmX5cm大小肿块，质软，无压痛，回纳后压迫内环，不再出现。病人为农民，小学文化程度。请分析：（1）该病人最可能的诊断，请列出诊断依据。（2）该病人拟行手术，存在哪些主要护理诊断／问题。（3）应给予哪些主要护理措施。课后记