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阻塞性黄疸的诊断程序东阳人民医院肝胆外科许跃明定义：黄疸是胆红素代谢障碍时血浆胆红素浓度增高引起的巩膜、皮肤、黏膜、体液等黄染的一种临床表现。胆红素代谢障碍可在4个环节上发生：（1）因胆红素增加从而加重了肝细胞的负荷；（2）肝细胞对胆红素的摄取及转运发生障碍；（3）胆红素与葡萄糖醛酸的结合存在缺陷；（4）胆红素不能通过面向毛细胆管的肝细胞膜而排入胆管，或在肝内外胆管中有梗阻。根据病因黄疸可分为肝前型（Gilbert、溶血性）、肝细胞型（急、慢性）及胆汁淤积型（胆管扩张、胆管不扩张）三种。肝前型黄疸的特点：血清总胆红素增多，而转氨酶、碱性磷酸酶及血浆蛋白质的浓度正常。肝细胞型黄疸的特点：黄疸发生迅速，呈橘黄色，有明显乏力和全身不适，并伴有不同程度肝细胞衰竭的症状和体征。胆汁淤积型黄疸的特点：因无足够的胆汁到达十二指肠，患者除了致病原因引起的症状外，胆汁淤积的本身仍能维持较好的健康状况，但有明显的皮肤瘙痒，黄疸呈进行性加深，血生化检查血清结合胆红素、碱性磷酸酶、总胆固醇和结合胆汁酸等均明显升高。黄疸肝前型肝细胞型Gilbert、溶血性急性慢性胆汁淤积型胆管扩张胆管不扩张一、胆红素的来源、生成与运输（一）胆红素的来源与生成胆红素的来源有以下3种：①大部分胆红素是由衰老红细胞破坏、降解而来，由衰老红细胞中血红蛋白的辅基血红素降解而产生的胆红素的量约占人体胆红素总量的75％；②小部分胆红素来自组织（特别是肝细胞）中非血红蛋白的血红素蛋白质（如细胞色素P450、细胞色素b5、过氧化氢酶等）的血红素辅基的分解；③极小部分胆红素是由造血过程中，骨髓内作为造血原料的血红蛋白或血红素，在未成为成熟细胞成分之前有少量分解，即无效造血所产生的胆红素。胆红素的生成过程包括：①衰老的红细胞在单核吞噬细胞系统被破坏，首先除去珠蛋白而分离出血红素；②血红素在单核吞噬细胞内微粒体的血红素加氧酶的作用下，将血红素卟啉环氧化断裂，释放出CO和铁，并形成胆绿素，血红素加氧酶存在于肝、脾、骨髓或巨噬细胞等单核吞噬细胞系统细胞中，在微粒体内属混合功能氧化酶，反应需要分子氧参加，并需要NADPH、NADPH-细胞色素P450还原酶共同存在；③胆绿素在胆绿素还原酶催化下生成胆红素Ⅸa，胆绿素还原酶存在于单核吞噬细胞系统细胞内的可溶性部分，以NADPH为辅酶。在体内从血红素形成胆绿素，继而还原为胆红素，并进一步被结合、排泄，这样复杂的过程总共只需1-2min。（二）胆红素在血液中的运输在单核吞噬细胞中生成的胆红素可进入血液循环，在血浆内主要以胆红素-白蛋白复合体的形式存在和运输。除白蛋白外，α1-球蛋白也可与胆红素结合。一般说白蛋白与胆红素的结合是可逆的。当血浆胆红素浓度正常时，1分子白蛋白通常结合1分子胆红素，而当血浆胆红素增多时则可结合2分子胆红素。正常成人每100ml血浆中的白蛋白结合胆红素的能力约为20-25mg，所以正常情况下白蛋白结合胆红素的潜力很大。由于胆红素与白蛋白较紧密地结合成复合体，一方面改变了胆红素的脂溶性，另一方面又限制了它自由通过各种生物膜的能力，不致有大量游离胆红素进入组织细胞而产生毒性作用。二、肝对胆红素的摄取、转化及排泄当胆红素随血液运输到肝后，由于肝细胞具有极强的摄取胆红素的能力，故可迅速被肝细胞摄取。肝迅速地选择性地从血浆摄取胆红素的能力与下述机制有关。⒈位于血窦表面的肝细胞膜上可能有特异的载体蛋白系统，胆红素等有机阴离子与膜上载体结合后，即从膜的外表面转移至内表面，然后进入胞质。当白蛋白-胆红素复合物通过肝窦壁时，胆红素与白蛋白解离，只有胆红素被肝细胞所摄取。⒉肝细胞内有两种色素受体蛋白即Y蛋白和Z蛋白Y蛋白与胆红素亲和力较高，在肝细胞中含量较大，约占肝细胞浆蛋白的5％，是肝细胞内主要的胆红素载体蛋白；Z蛋白是另一种胆红素载体蛋白，对长链脂肪酸具有很强的亲和力，可能是肝细胞内脂肪酸载体蛋白。Y蛋白与Z蛋白利用其对胆红素的高亲和力，从细胞膜上接受进入胞质的胆红素，并将它运至内质网。肝细胞对胆红素的转化在滑面内质网上进行。在葡萄糖醛酸基转移酶的催化下，胆红素被转化为葡萄糖醛酸胆红素，胆红素在肝细胞内经结合转化后，其理化性质发生了变化，从极性很低的脂溶性的未结合胆红素变为极性较强的水溶性结合物－葡萄糖醛酸胆红素，从而不易透过生物膜。这样既起到解毒作用，又有利于胆红素从胆道排泄。在肝细胞内，胆红素通过其丙酸基与葡萄糖醛酸结合，主要生成双葡萄糖醛酸胆红素。结合胆红素被排泄至毛细胆管的过程，有内质网、高尔基复合体、溶酶体等参与，毛细胆管膜上也存在一种以载体为中介的转运过程，这一过程必须对抗浓度梯度。当肝细胞损伤时，可由于结合型胆红素的排泄障碍而造成肝细胞淤滞性黄疸。由于肝细胞内有亲和力强的胆红素载体蛋白及葡萄糖醛酸基转移酶，因而不断地将胆红素摄取、结合、转化及排泄，保证了血浆中的胆红素不断地经肝细胞而被清除（图1）。图1胆色素代谢概况三、胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环结合胆红素（葡萄糖醛酸胆红素）随胆汁排泄至肠管后，在回肠末端至结肠部位，在肠管菌丛的作用下大部分被水解而脱下葡萄糖醛酸，然后逐步被还原成二氢胆红素、中胆红素、二氢中胆红素、中胆素原、粪胆原及少量d－尿胆原，后三者与重氮试剂的呈色反应相同，统称为胆素原。正常人每天从粪便排出的胆素原为40-280mg，胆素原在肠管下段接触空气后分别被氧化成为尿胆素、粪胆素和d-尿胆素（三者统称为胆素），并随粪便排出，成为粪便的主要色素。在小肠下段生成的胆素原约有10％-20％可被肠粘膜重吸收，再经肝门静脉入肝，重吸收入肝的胆素原大部分以原形再排入胆道，构成肠肝循环，小部（每日0.4-4.0mg）经体循环随尿排出。四、黄疸的发生机制黄疸是指高胆红素血症引起皮肤、巩膜和粘膜等组织黄染的现象。正常人血清胆红素小于1mg/dl（10mg/L），其中未结合胆红素占80％。当胆红素超过正常范围，但又在20mg/L以内，肉眼难于察觉，称为隐性黄疸。如胆红素超过20mg/L（可高达70-80mg/L）即为显性黄疸。黄疸发生的机制如下：（一）胆红素形成过多胆红素在体内形成过多，超过肝脏处理胆红素的能力时，大量未结合胆红素(间接胆红素）即在血中积聚而发生黄疸。未结合型胆红素形成过多的原因包括溶血性与非溶血性两大类。临床上任何原因引起大量溶血时，红细胞破坏释放的大量血红蛋白即成为胆红素的来源。非溶血性的胆红素形成过多则多见于无效造血而产生过多胆红素。（二）肝细胞处理胆红素的能力下降这包括：①肝细胞对胆红素的摄取障碍；②肝细胞对胆红素的结合障碍（肝细胞中葡萄糖醛酸基转移酶活性降低）；③肝细胞对胆红素的排泄障碍（肝内胆汁淤滞、乙醇性肝炎等）。（三）胆红素在肝外的排泄障碍，逆流入血而引起黄疸新生儿生理性黄疸的成因有下述几方面：①新生儿肝细胞内葡萄糖醛酸基转移酶活性不高；②胆红素在新生儿体内产生较多；③新生儿肝细胞内缺乏Y蛋白，故摄取胆红素的能力也比成人差，这些都可能促使新生儿生理性黄疸的发生。高胆红素血症分类1高未结合胆红素血症肝前性胆红形成过多溶血性⒈先天性红细胞膜、酶或血红蛋白的遗传性缺陷等⒉获得性、物理因素：严重烫伤等化学因素：氨基法、硝基苯等生物因素：败血症、疟疾蛇毒等免疫因素：血型不合输血等其他因素：脾功能亢进等非溶血性造血系统功能紊乱，如恶性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铅中毒等引起的无效造血肝性肝细胞处理胆红素能力下降胆红素的摄取障碍新生儿生理性黄疸药物（如黄绵马酸）性黄疸体质性黄疸（轻型慢性间歇性幼年性黄疸）胆红素结合障碍酶的缺乏酶的不足酶的抑制体质性黄疸（重型慢性间歇性幼年性黄疸）哺乳性黄疸，药物（新生霉素）引起的黄疸。2高结合胆红素血症肝细胞对胆红素排泄障碍肝细胞混合性机制肝内淤滞性黄疸（如胆汁淤滞性肝炎、妊娠复发性黄疸、药物引起的胆汁淤滞）体质性黄疸（慢性家族性非溶血性黄疸、慢性特发性黄疸）感染、化学试剂、毒物、营养不良、代谢障碍、肿瘤等所致的肝病变肝后性排泄肝障碍外胆道梗阻结石、肿瘤、狭窄、炎症、寄生虫等所致的胆道梗阻高未结合胆红素血症的常见疾病㈠胆红素生成增加⒈溶血性黄疸⑴新生儿溶血性黄疸（血型不合妊娠）⑵遗传性异常血红蛋白病：镰状细胞贫血、珠蛋白生成障碍性贫血⑶红细胞膜异常症：遗传性球形红细胞症、遗传性椭圆形红细胞症⑷先天性红细胞酶异常症：丙酮酸激酶缺损症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺损症⒉早期胆红素的增加⑴原发性早期高胆红素血症⑵先天性骨髓性卟啉症㈡肝内胆红素处理功能异常⒈结合酶活性低⑴新生儿高胆红素血症⑵肝未成熟迁延性新生儿黄疸⑶Grigler-Najjar综合征（肝葡萄糖醛酸基转移酶缺陷）⒉结合障碍⑴哺乳性黄疸：母乳中孕烷3α，20β-二醇对葡萄糖醛酸基转移酶的抑制所引起⑵Lucey-Driscoll综合征：孕烷二醇等对葡萄糖醛酸基转移酶的抑制所引起⒊肝的摄取机制及向肝细胞内转运障碍⑴Gilbert综合征：先天性或家族性葡萄糖醛酸基转移酶活性低下，肝细胞膜的异常或肝细胞内色素结合蛋白的异常，引起胆红素在肝细胞内转运的障碍⑵先天性甲状腺功能低下症：肝排泄胆红素功能降低，新生儿黄疸症状长期持续⒋胃肠道狭窄或闭锁高结合胆红素血症的常见疾病㈠肝细胞损伤⒈乳儿肝炎⒉急性肝炎⑴病毒性肝炎：血清性肝炎、传染性肝炎、水疱疹性肝炎、先天性风疹症候群、卵黄囊-B病毒肝炎、腺病毒感染、巨细胞病毒肝炎等⑵细菌感染并发的肝炎、败血症、肺炎、肾盂肾炎⑶先天性梅毒⑷弓形体病⒊慢性肝炎⒋肝硬化㈡由肝细胞向毛细胆管排泄的异常⒈Dubin-Johnson综合征⒉Rotor综合征㈢肝内胆汁淤滞⒈先天性肝内胆管闭锁症⒉总胆管性肝炎⒊原发性胆汁性肝硬化⒋Byler病引起的先天性肝内胆管闭锁㈣肝外胆汁淤滞⒈肝外胆道闭锁症⒉总胆管扩张症㈤由先天性代谢异常所引起的非溶血性黄疸⒈半乳糖血症⒉酪氨酸血症⒊α1-抗胰蛋白酶缺乏症⒋果糖血症五、黄疸的鉴别试验⒈高结合胆红素性黄疸与高未结合胆红素性黄疸的鉴别依靠结合胆红素与未结合胆红素的分别定量。高结合胆红素性黄疸血中结合胆红素增高，高未结合胆红素性黄疸时则血中未结合胆红素增高；高结合胆红素性黄疸时尿中胆红素阳性，胆素原视病因而异，可以增加（肝炎）、减少或消失（梗阻）；高未结合胆红素性黄疸时，尿中胆红素阴性，尿中胆素原增加。⒉梗阻与非梗阻性（肝细胞性）高结合胆红素性黄疸的鉴别可联合应用反映胆道梗阻（ALP、LAP、γ-GT、血清总胆固醇、总胆汁酸）及肝细胞损伤（ALT、AST、LDH活性、血清总蛋白及白蛋白定量等）的检验指标来加以鉴别。⒊肝内淤滞与肝外梗阻性黄疸的鉴别可应用病史、肝功能试验、泼尼松治疗试验、苯巴比妥治疗试验等进行鉴别。对于原发性胆汁性肝硬化，其发病可能与免疫机制有关，胆管的抗原与来自肝门静脉的抗体反应，并与补体结合在胆道被吸附，在胆道壁形成免疫复合物。原发性胆汁性肝硬化血中ALP活性增高，γ-GT及5-核苷酸酶活性增高，IgM增高，抗线粒体抗体阳性。关于肝内性胆汁淤滞与肝外梗阻性黄疸的鉴别见表2。表2肝内胆汁淤滞与肝外梗阻性黄疸的鉴别肝内胆汁淤滞肝外梗阻性黄疸症状肝炎样发病常有发热，疼痛血沉正常加快白细胞数正常正常或增加血中胆红素不定一般较高血清ALP（KA单位）多在30单位以下30单位以上高值血清胆固醇不定一般较高尿中（靛甙）尿蓝母阴性阳性药物引起常有无对肾上皮质激素的反应常有无胆道造影肝外胆管阻塞（－）（＋）肝外胆管扩大（－）（＋）肝内胆管多球状（－）（＋）肝活检小叶中心胆汁沉积早期出现早期出现毛细胆管胆汁沉积（－）晚期出现晚期出现胆汁栓，“胆汁湖”（－）晚期出现肝门静脉区浮肿不显著显著肝门静脉区粒细胞浸润无显著嗜酸细胞浸润常有不明显胆管扩大（－）早期出现肝细胞灶状坏死早期可有发现晚期出现⒋溶血性、肝细胞性及梗阻性黄疸的鉴别（见表3）。表3溶血性黄疸、肝细胞性黄疸及梗阻性黄疸的鉴别溶血性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸胆红素代谢试验血浆总胆红素浓度多在5mg/dl以内1-70mg/dl不全梗阻10-15mg/dl完全梗阻20-30mg/dl未结合胆红素高度增加增加增加结合胆红素正常