阿斯综合征

概述阿-斯综合征(Adams-Stokessyndrome)即心源性晕厥，是由于心排出量急剧减少，致急性脑缺血所引起的晕厥及(或)抽搐。最初描述的阿-斯综合征是指心动过缓病人发生的晕厥和抽搐。广义上说，阿-斯综合征是指任何原因的心排出量突然锐减而引起的急性脑缺血综合征。晕厥(syncope)为突然发生的短暂性意识丧失，引起躯体肌张力消失，但不需要电和化学的心脏转复而可自发性恢复。临床表现1.症状(1)轻者仅头晕、短暂眼前黑蒙，重者有晕厥发作或抽搐，主要取决于脑缺血时间和程度。(2)晕厥发作时意识丧失，呼之不应。发作过后可有全身疲乏、酸痛、嗜睡等不适。(3)晕厥反复发作者，可重复出现上述现象。(4)晕厥发作时间通常短暂(＜30s)，是心源性晕厥的特征。2.体征(1)晕厥发作时面色苍白，呼吸往往有鼾声，若心脏搏动停止20～30s，则可出现叹息样呼吸、甚至陈-施呼吸。(2)因心律失常所致的晕厥发作时，体查无脉搏或无法数清每分钟脉搏次数，心脏检查无心音，或极速型心率而心音微弱。因心脏排血受阻者，听诊心脏有心音改变和相应杂音。(3)晕厥发作时可有四肢抽搐现象。(4)心脏恢复正常搏动后，面色转红，呼吸渐转稳定，意识也很快恢复，但可有近事遗忘现象。辅助检查见诊断诊断1.详细询问病史(1)起病形式：晕厥仅持续数秒钟，以高敏性颈动脉窦综合征、直立性低血压、房室传导阻滞、心跳停搏或室性心动过速可能性大。症状在数分钟内逐渐发展，应考虑过度换气综合征。在体力活动中发生的劳力性晕厥，多由器质性心脏病引起。咳嗽、排尿、排便、吞咽时发病的要注意情景性晕厥。转颈、刮胡子、穿紧领口衣时出现的晕厥应考虑颈动脉窦性晕厥。(2)发作时的体位：体位性低血压发生于从卧位迅速转变为站立位时。心脏传导阻滞引起的晕厥与体位关系不大。心悸伴突然发生的晕厥，而在仰卧位时很快恢复说明多为室上性心律失常所致。(3)伴随症状：晕厥前有口唇及四肢麻木常见于过度换气综合征。晕厥时四肢抽搐，见于房室传导阻滞、心脏停搏或室性心动过速。心悸见于焦虑、异位性心动过速。2.特殊检查对于某些原因未明的晕厥病人可作一些诱发试验以利于诊断。颈动脉窦高敏者可轻轻按压一侧颈动脉窦区。体位性低血压和心动过速可做卧-立反射试验。咳嗽性晕厥可以Valsalva方法来诱发。连续心电监护或Holter记录可了解心律失常的情况及与晕厥的关系。心内电生理可进一步了解心律失常的情况并给予治疗。直立倾斜试验主要用于诊断血管迷走性晕厥。正常人从卧位到直立倾斜60°只引起轻度收缩压下降、舒张压上升和心率加快。而有血管迷走性晕厥的病人在直立倾斜60°～70°，维持10～30min后。即出现晕厥。最近有人辅以硝酸甘油或异丙肾上腺素激发试验。由于耐受性差、特异性低，而限制了它的使用。脑电图检查可鉴别晕厥和癫痫。癫痫病人在发作间期，约40%～80%病人显示异常。而晕厥病人则总是正常的。其他辅助检查：1.心电检查若心源性晕厥为心律失常所致，心电监护或普通体表心电图可发现心律失常是快速型还是慢速型，是室上性还是室性心律失常，对明确诊断和治疗都极有价值。24h动态心电图可发现某些相关的心律失常，并可判断心律失常与症状的关系。必要时作心电生理检查以鉴别晕厥的原因。2.超声心动图晕厥发作时多难实施。发作间歇期可行该项检查，有利于排除因“心脏排血受阻的疾病”和“先天性心脏病”导致的心源性晕厥发作。3.有关晕厥原因鉴别诊断的临床试验(1)倾斜试验：是目前临床上检测血管迷走性晕厥的惟一手段。①适应证：有晕厥发作史；仅有一次晕厥发作但造成严重损伤者，或特殊职业者(如驾驶员、飞行员、外科医生等)。②禁忌证：有严重心脑血管疾病者不宜做倾斜试验。③方法：60°～80°倾斜，倾斜时间为45min。④判断标准：试验过程中发生晕厥或晕厥前症状伴有血压降低和(或)心率减慢者判为阳性。(2)颈动脉窦按摩：是诊断颈动脉窦综合征(CSS，颈动脉窦晕厥，颈动脉窦过敏综合征)的主要方法之一。可结合食管心脏电生理检查、阿托品试验等检查。①适应证：有晕厥发作史的病人。②禁忌证：有严重脑血管疾病、新近心肌梗死和颈动脉闻及杂音者。③方法：病人取仰卧位，头略偏向对侧，准备好心电图机及袖带血压计以观察心率和(或)动脉收缩压的变化。术者用拇指按摩相当于甲状软骨上缘水平的颈动脉膨大处或颈动脉搏动最强点，开始轻轻用力，逐渐增加拇指的压力，一般持续不超过15s，间歇10～15s后按摩对侧颈动脉窦。禁忌同时按压双侧颈动脉窦。④判断标准：出现以下情况判为阳性并以此进行分型诊断：A.心脏抑制型(占59%～80%)：心室停搏≥3s；B.单纯降压型(占11%～15%)：收缩压下降≥50mmHg(6.65kPa)；若有神经症状，即使收缩压下降仅≥30mmHg(4.0kPa)也属此型；C.混合型(占30%)：心脏抑制型合并血压降低；D.原发性脑型：血压和心率无变化，患者有晕厥前期症状，为颈动脉、大脑前动脉及椎-基动脉系统的阻塞性疾病所致。(3)立卧位血压和脉率的测定：该项试验可诊断是否为体位性低血压(也称直立性低血压)所致晕厥发作。主要反映自主神经调节功能。①方法：测量立位和卧位5min后的血压和心率。②判断标准：立位收缩压下降30mmHg(4.0kPa)或平均动脉压下降≥20mmHg(2.7kPa)判为阳性，可伴有直立位脑缺血症状。立位后心率不增快，也反映自主神经功能失调。(4)瓦氏试验(Valsalva’stest)：该项试验可诊断是否为血管运动调节缺陷所致的晕厥发作。也主要反映血管神经的调节功能。①方法：先让病人取直立位，深呼吸3次，再作1次深吸气后屏气，然后慢慢下蹲，同时用力做呼气动作至屏气不住时突然直立。②判断标准：如有晕厥先兆或晕厥发作者，提示该病人血管运动调节有缺陷。治疗与预防治疗1.发现晕厥病人时(1)应立即将病人置于头低足高位，使脑部血供充分。将病人的衣服纽扣解松，头转向一侧，以免舌头后倒堵塞气道。(2)局部刺激，如向头面部喷些凉水或额部放上湿的凉毛巾，有助于清醒。如房间温度太低，应保暖。(3)在晕厥发作时不能喂食、喂水。神志清醒后不要让病人马上站立，必须等病人全身无力好转后才能在细心照料下逐渐站立和行走。2.预防晕厥视其发生的机制而定(1)血管迷走性晕厥病人应避免情绪激动、疲劳、饥饿、惊恐等诱发因素。(2)情景性晕厥病人则应在排尿、排便、咳嗽、吞咽时注意体位等。(3)体位性低血压病人应避免从卧位突然站立，在起床前宜先活动腿部，然后慢慢地坐在床沿，观察有无头昏、眩晕感觉，而后才可下地行走；可使用弹力袜或腹带；麻黄碱可升高血压；盐可使细胞外容积增加，这些都有一定效果。3.心动过缓型心律失常所致晕厥可使用增快心率的药物或安置人工心脏起搏器。4.心动过速型心律失常所致晕厥可使用抗心律失常药物。对于室性心律失常，包括频发或多源室性期前收缩、室性心动过速、室扑、室颤等通常首选利多卡因，其次可选用普罗帕酮、胺碘酮等。有条件的单位，可首选电击复律。5.Q-T间期延长引起的多形性室性心动过速(尖端扭转型室速)所致晕厥处理上不同于室性心动过速的常规处理。除可试用利多卡因外，禁忌使用延长复极的抗心律失常药物，包括所有Ⅰa类和Ⅲ类抗心律失常药。通常应给予增高心率的药物，如异丙肾上腺素静脉滴注或静脉使用阿托品；如无效则可行人工心脏起搏治疗，以保证心室率在100～120次/min。心肌缺血引起的Q-T间期正常的多形性室速所致晕厥，除病因治疗外，可按室速的常规治疗。极短联律间期的多形性室速，静脉使用维拉帕米(异搏定)有良效。6.因急性心脏排血受阻所致的晕厥处理上嘱病人避免剧烈运动，防止晕厥发作；若有手术指征则应尽早手术治疗。7.病因治疗明确心源性晕厥的病因后，应针对病因治疗，如纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，改善心肌缺血等治疗。大多数病人的晕厥呈自限性和良性过程。但处理时，医师应想到某些急需抢救的疾病，如脑出血、心肌梗死、心律失常和主动脉夹层。预防1.血管迷走性晕厥病人应避免情绪激动、疲劳、饥饿、惊恐等诱发因素。2.情景性晕厥病人则应在排尿、排便、咳嗽、吞咽时注意体位等。3.体位性低血压病人应避免从卧位突然站立，在起床前宜先活动腿部，然后慢慢地坐在床沿，观察有无头昏、眩晕感觉，而后才可下地行走；还可使用弹力袜或腹带；麻黄碱可升高血压；盐可使细胞外容积增加，这些都有一定效果。4.老年人发生晕厥是很危险的，易于晕倒后的头部外伤或肢体骨折。建议厕所和浴室地板上覆盖橡皮布，卧室和客厅宜使用地毯。室外活动宜在草地上或土坡上行走，不要站立太久。用药建议抗心律失常药