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阿片类药物不良反应的处理•为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？•阿片类镇痛药不良反应的特点•阿片类镇痛药不良反应的处理原则•阿片类镇痛药的常见不良反应主要内容如何做到规范化疼痛处理？有效解除疼痛最大程度地减少药物不良反应把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低全面提高患者生存质量影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药制定合理的个体化治疗方案最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用防治不良反应是镇痛治疗计划的重要内容之一，与镇痛同样重要为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？常见于用药初期或过量用药时不良反应发生及严重程度个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分癌症三阶梯止痛指导原则.2002阿片类镇痛药不良反应的特点便秘恶心呕吐嗜睡尿储留成瘾性药物过量和中毒瘙痒眩晕阿片类镇痛药的常见不良反应•排除可能引起类似临床症状的其他原因•注重预防-从小剂量用起，规范剂量滴定方法-合用对症药物，如缓泻剂等•恰当及时的对症治疗•密切观察病情变化BresciaJF,etal.Jpainsymptonmanage1987,2(4):193-198不良反应的处理原则一般描述1.便秘•可出现于阿片药物的初期，并持续存在于镇痛治疗的全过程•恶心呕吐往往与便秘有关•应同时预防用药阿片类镇痛药的常见不良反应•药物治疗–ColoxylwithSenna–车前蕃泻颗粒–多库酯丹蒽醌胶囊•非药物治疗–多摄入纤维饮食–适量饮水–适量增加活动量–养成良好的排便习惯–少用引起便秘的药物•分析原因及程度–明确有无梗阻•查体及辅助检查•药物治疗–比沙可啶10-15mgqd-tid–粪石阻塞时直肠栓剂、灌肠或局麻下人工直肠取便•再评估原因及程度–明确有无梗阻•药物治疗–比沙可啶10-15mgqn-tid–聚乙二醇1匙bid–乳果糖30-60mlbid-qid–山梨醇30mlq2hX3→prn–氢氧化镁30-60mlqd-bid–甲基纳曲酮0.15mg/kgsubq2days-qd–胃复安10-20mgpoqid保证每1-2日能不费力排便一次！积极预防有效治疗再评估和随访专科会诊便秘防治策略发生率约30%一般发生于初期，多在4-7天内缓解应首先排除其他原因-便秘-脑转移-化疗、放疗-高钙血症2.恶心呕吐阿片类镇痛药的常见不良反应放、化疗相关性5-HT3Antagonists昂丹司琼、格拉司琼托烷司琼、多拉司琼NK-1Antagonists阿瑞吡坦(Aprepitant,Emend)胃肠动力下降胃复安10-20mgq6h中枢转移(脑、脑膜)DexamethasonePalliativeRadiation胃肠外压性狭窄或梗阻1Dex2Metoclopramide3PPI4Stenting代谢异常(高钙血症)病因治疗、补液等便秘和肠梗阻病因2.恶心呕吐阿片类药物：预防原则(2)：止吐药的用法治疗要点(2)：导致加重的其它因素药物治疗其它药物：地高辛、NSAIDS抗抑郁药物、苯妥英钠、卡马西平等尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物恶性肿瘤肠梗阻非特异性呕吐心理因素药物治疗：DA-antagonists给药途径：合并焦虑：安定2.恶心呕吐病因药物相关性症状持续不缓解滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性(举例:胃复安)联合5-HT3±Anticholinergic±Antihistamine±CannabinoidDexamethasone(anfeitamin)持续皮下给药或静脉给药，考虑阿片转换其它：针灸、镇静等疗效满意疗效不满意继续药物治疗随访、观察专科会诊？2.恶心呕吐根据个体情况同时给予胃复安、维生素B6饮食：生姜、藿香、代代花预防2.恶心呕吐阿片类镇痛药的常见不良反应治疗2.恶心呕吐维生素B610～20mg胃复安5～10mg氯丙嗪12.5～25mgBid或Tid氟哌啶醇2mg/次Bid或Tid轻度恶心恩丹西酮8mgPO呕必停5mgPO重度恶心阿片类镇痛药的常见不良反应少数患者最初几天可出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后可自行消失少数情况下可持续加重，应警惕药物过量中毒及呼吸抑制等应排除其他原因：中枢镇静药、高血钙等3.嗜睡一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应初次剂量不宜过高调整计量25-50%幅度逐渐增加老人应注意谨慎滴定用药剂量3.嗜睡治疗阿片类镇痛药的常见不良反应•减少阿片类药物剂量•换用其他镇痛药物•改变给药途径•必要时给予兴奋剂-咖啡因100-200mgPO-哌甲酯5-10mg早、午用-右旋苯丙胺5-10mgQD•针刺：心俞、三阴交、百合、照海3.嗜睡治疗阿片类镇痛药的常见不良反应发生率低于5%同时使用镇静剂患者发生率高达20%腰麻术后发生率增加至30%4.尿潴留一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应4.尿潴留预防避免同时使用镇静剂避免膀胱过渡充盈阿片类镇痛药的常见不良反应按摩：热水冲会阴部诱导排尿导尿针灸：关元、三阴交、膀胱俞、中极、阴陵泉、次髎穴位注射（新斯的明0.5g）换药4.尿潴留治疗阿片类镇痛药的常见不良反应发生率约6%主要发生于治疗初期，轻度眩晕可在数日后自行缓解晚期癌症、老人、体质虚弱、贫血者易发生5.眩晕一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应初次剂量不宜过高，特别是易发生者应谨慎重要眩晕酌情减量或换药抗组胺类药：苯海拉明25mgPO针灸：内关、百会、合谷、太阳耳针：脑干、内分泌、交感、神门5.眩晕预防与治疗阿片类镇痛药的常见不良反应发生率低于1%皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤干燥、黄疸、糖尿病等易发生6.瘙痒一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应皮肤护理、润肤露、保持湿润、凡士林避免搔抓、刺激内衣质地松软，纯棉制品6.瘙痒预防阿片类镇痛药的常见不良反应轻度瘙痒—皮肤护理为主重度瘙痒—抗组胺药(注意增加镇静作用)苯海拉明4mgPoTid或12mgQd异丙嗪25mgPoBid6.瘙痒治疗阿片类镇痛药的常见不良反应疼痛是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸不良反应的拮抗剂临床表现：呼吸次数减少8次/分，或潮气量减少潮式呼吸嗜睡状或昏迷针样瞳孔呼吸暂停、深昏迷→死亡7.药物过量或中毒一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应通畅呼吸道阿片拮抗剂：纳络酮0.4mg缓慢静脉推注严重呼吸抑制2-3分钟重复给药2mg/500ml葡萄糖或生理盐水，0.004mg/mliv直到患者恢复自主呼吸7.药物过量或中毒解救治疗阿片类镇痛药的常见不良反应耐药性定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain8.成瘾性阿片类镇痛药的常见不良反应躯体依赖躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物8.成瘾性阿片类镇痛药的常见不良反应成瘾(心理依赖)其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因大量国内外临床实践表明：WHO1996,luturrist19898.成瘾性癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见阿片类镇痛药的常见不良反应THANKYOU!