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阿片类药物过量与便秘1内容提要•阿片类药物过量的处理•癌症患者便秘的原因•三种强阿片类缓释药物便秘发生率分析•阿片类药物便秘的防治原则2阿片类药物过量•奥施康定代谢：血药浓度峰值3小时半衰期4.5小时5个半衰期代谢完全•处理：24小时内密切监测呼吸抑制剂血压情况；爆发痛可用即释吗啡处理24小时后可按原剂量服用缓释阿片类药物3癌症患者便秘的流行病学调查•目前国内没有癌症患者便秘发病率的准确数据•国外的数据：–宁养院里癌症患者接受便秘活性药物治疗情况的研究•约70~100%的患者需要进行治疗–晚期癌症患者的调查显示•约23%~80%的患者需要进行便秘治疗4晚期癌症患者常见症状调查•疼痛•疲乏无力•便秘•恶心•呕吐•抑郁•80-90%•75-90%•70%•50-60%•30%•40-60%5癌症患者便秘的原因•肿瘤本身因素（直接、间接）•年老体衰，胃肠功能下降•进食量少，粗纤维少，活动少•恶心呕吐发生机会多•化疗药物，特别是神经毒性药物（长春碱类、阿糖胞苷，希罗达，紫杉醇类）•止吐药，5-HT3类•阿片类止痛药•基础病：糖尿病，甲低等6癌症患者便秘的原因•肿瘤直接因素--肿瘤阻塞肠道--肿瘤外压肠管--神经损伤--脊髓损伤--肿瘤或转移的淋巴结侵及神经--高钙血症7癌症患者便秘的原因•肿瘤间接因素--进食量减少--脱水--虚弱、体力差--意识不清--抑郁--住院治疗，排便环境改变8癌症患者便秘的原因•多为药物治疗所致•原因：很多的晚期癌症患者通常患有各种慢性疾病，曾经或仍然需要服用很多种药物，这些药物成为引起便秘的一个重要原因9----与治疗有关的因素（医源性便秘）导致医源性便秘的药物•含钙、铝的抗酸剂、硫酸钡、铋剂•砷、铝、汞、磷等中毒•肌肉麻痹剂•抗胆碱能药物•抗惊厥药•抗帕金森病药物•神经节阻断剂•单胺氧化酶抑制剂•抗肿瘤药物：长春碱•阿片类药物•5-HT3拮抗剂•三环类抗抑郁药•利尿剂•补铁剂•长期使用泻剂10阿片类药物仅是引起便秘原因之一•临终关怀医院的研究显示：–经统计学处理：由于服用口服强阿片类药物引起便秘的因素仅占1/4提示我们：对于接受口服强阿片类药物治疗的癌症患者，出现便秘，其原因有很多种，阿片类药物仅是原因之一SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9关于缓泻剂与阿片类药物关系的研究•研究背景：临终关怀医院–87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂,–74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂–64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂•本研究提示：晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药，其便秘的发生率也很高，并需要使用缓泻剂治疗SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9•综上所述，癌症患者的便秘原因十分复杂，服用阿片类止痛药物肿瘤患者的便秘，并非全部或主要由止痛药引起！•肿瘤科医生的任务是：仔细分辨便秘的真正原因，有的放矢，逐一解决主题一项回顾性对照分析：宁养院病人使用缓释吗啡、奥施康定、芬太尼透皮贴剂在疼痛、便秘、与监护者交流方面的差异14研究一研究背景：•阿片类药物对于晚期癌痛病人效果明确•三种药物使用的选择仍有争议•明确药物的副作用成为一个重要选择条件15比较使用不同缓释类阿片类药物宁养院患者之间差异，观测指标分别是疼痛指数、便秘严重性、与监护者的沟通能力16研究目的：17研究设计：•一项回顾性研究，入选2002年7月1日和12月31日期间，来自多家宁养院及医学保健中心的12000例晚期癌症患者•评估患者使用硫酸吗啡、盐酸羟考酮缓释片以及芬太尼透皮贴剂的临床疗效及安全性DouglasWeschules,PharmDAmericanAcademyofPainMedicine1526-2375/06•使用硫酸吗啡、盐酸羟考酮缓释片以及芬太尼透皮贴剂患者的便秘程度评分无显著性差异（P=0.174）研究结果：•奥施康定和芬太尼透皮贴剂，在引起便秘发生率，两者无统计学差异•镇痛药物的选择必须结合患者病情、一般情况、经济条件等多种因素综合考虑19结论：研究二20便秘国内研究：两组患者便秘发生率相似21•随机、开放、对照研究，84例中、重度癌痛患者随机分为奥施康定治疗组或芬太尼透皮贴组•根据疼痛情况调整剂量，每位患者至少治疗两周，同时进行疼痛强度、生活质量评分及不良反应观察临床医学工程.2011;18(2):229-23122奥施康定与芬太尼透皮贴剂在便秘发生率及生活质量相比，统计学无差异总结•奥施康定与芬太尼贴剂在产生便秘副作用方面无明显差异•阿片类药物并非是便秘的单一原因，寻找便秘的真正原因是正确处理便秘的前提•癌痛患者阿片类药选择的原则：遵循口服给药、按阶梯给药、按时给药、个体化治疗阿片药引起便秘的机制便秘防治原则发生特点最常见，见于用药初期及整个治疗过程不会随阿片药物使用时间的延长而耐受合并以下药物会加重便秘作用（抗酸药、抗胆碱药、利尿剂、抗抑郁药等）McNicolE,Horowicz-MehlerN,FiskRA,etal.Managementofopioidsideeffectsincancer-relatedandchronicnoncancerpain:asystematicreview.JPain2003;4:231-256便秘防治原则•药物治疗–ColoxylwithSenna–车前蕃泻颗粒–多库酯丹蒽醌胶囊•非药物治疗–多摄入纤维饮食–适量饮水–适量增加活动量–养成良好的排便习惯–少用引起便秘的药物•分析原因及程度–明确有无梗阻•查体及辅助检查•药物治疗–比沙可啶10-15mgQd-Tid–粪石阻塞时直肠栓剂、灌肠或局麻下人工直肠取便•再评估原因及程度–明确有无梗阻•药物治疗–比沙可啶10-15mgQn-Tid–聚乙二醇1匙Bid–乳果糖30-60mlBid-Qid–山梨醇30mlQ2hX3→Prn–氢氧化镁30-60mlQd-Bid–甲基纳曲酮0.15mg/kgsubQod-Qd–胃复安10-20mgpoQid保证每1-2日能不费力排便一次！积极预防有效治疗再评估和随访专科会诊便秘防治策略27