搜索
颈椎病临床路径(征求意见稿)一、颈椎病临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为颈椎病（ICD10：M47.121、M47.22、M47.822-823、M47.921）（二）诊断依据：根据《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社，2003年8月）1.颈椎间盘组织或椎间关节出现退行性改变以及继发病理改变；2.上述退变和病理改变累及周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等）；3.由于周围组织结构的累及而出现相应的临床症状。（三）选择治疗方案的依据：根据《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社，2003年8月）1.手术治疗：绝大多数脊髓型颈椎病；2.保守治疗无效时选择手术治疗：少数神经根型颈椎病、交感型颈椎病和椎动脉型颈椎病；（四）临床路径标准住院日为12-17天（五）入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD10:M47.121、M47.22、M47.822-823、M47.921颈椎病疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.病情需手术治疗。（六）术前准备5天（工作日）所必须的检查项目：1.血尿常规；2.肝肾功能、血电解质、血糖；3.感染性疾病筛查；4.凝血功能；5.胸片、心电图6.颈椎平片、CT和MRI；7.心肌酶、肺功能、超声心动（老年人或既往有相关病史者）。（七）选择用药：抗生素二代头孢、青霉素类、克林霉素类、氨基甙类或喹诺酮类，预防性用药时间为手术开始前30分钟（八）手术日为入院第5-7天1.麻醉方式：全麻2.手术内固定物：前路钛板、Cage或后路螺钉、固定板（棒）、钛缆3.术中用药：麻醉常规用药、预防性抗生素、激素，术后镇痛泵的应用；4.输血：视术中情况而定（九）术后住院恢复7-10天必须复查的检查项目：颈椎平片，其它视情况而定（十）术后用药：抗生素：二代头孢、青霉素类、克林霉素类、氨基甙类或喹诺酮类，用药时间3-5天（十一）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1.伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染、无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）、无皮瓣坏死；2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十二）有无变异及原因分析：1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗；2.需要根据患者的病情以及影像学特点制定手术方案，包括前路、后路或前后路联合手术；3.有上胸椎同时累及者，可能一并手术；4.对于部分诊断不明确患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、高位硬膜外封闭或星状神经节封闭以确诊；5.术后若出现并发症，需进行相应处理。二、颈椎病临床路径表单适用对象：第一诊断颈椎病（ICD10：M47.121、M47.221、M47.822-823、M47.921）拟行前路减压植骨固定或后路椎管成型术（81.01-81.03及84.51）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日12-17天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单及相关检查单□上级医师查房与术前评估□上级医师查房□继续完善相关检查□根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊□根据病史、体检、平片、CT、MRI等，行术前讨论，确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□完成术前准备与术前评估□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项重要医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□血尿常规检查；凝血功能；肝肾功能、血电解质、血糖；感染性疾病筛查□胸片、心电图□颈椎平片、CT、MRI□心肌酶、肺功能、超声心动（根据病情需要决定）长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□请相关科室会诊临时医嘱：□术前医嘱：□1)常规准备明日在□全麻下行◎颈前路减压植骨内固定术◎颈后路椎管成型术◎颈前路＋颈后路手术□术前禁食水□抗生素□配血□一次性导尿包□其它特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院宣教□入院护理评估□宣教□宣教、备皮等术前准备□提醒患者明晨禁水病情变异记录□无□有，原因：1、2、□无□有，原因：1、2、□无□有，原因：1、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名颈椎病临床路径表单时间住院第4-7天（手术日）住院第天（术后第1天）住院第天（术后第2天）主要诊疗工作□手术□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程□上级医师查房□注意神经功能变化□向患者及家属交代病情及术后注意事项□上级医师查房，注意病情变化□完成常规病历书写□注意引流量□注意观察体温□注意神经功能变化□上级医师查房□完成常规病历书写□根据引流情况明确是否拔除引流管□注意观察体温□注意神经功能变化□注意伤口情况重要医嘱长期医嘱：□全麻后护理常规□颈椎术后护理常规□明日◎普食◎糖尿病饮食◎低盐低脂饮食□伤口引流记量□留置尿管□抗生素□激素□神经营养药物临时医嘱：□心电血压监护、吸氧□补液（根据病情）□其它特殊医嘱长期医嘱：□全麻后护理常规□颈椎术后护理常规□饮食□一级护理□脱水（根据情况）□神经营养药物□消炎止痛药物临时医嘱：□通便□止痛□补液（根据情况）长期医嘱：□全麻后护理常规□颈椎术后护理常规□饮食□一级护理□停引流计量□停尿管□停激素临时医嘱：□换药□拍摄术后颈椎平片主要护理工作□随时观察患者病情变化□术后心理与生活护理□随时观察患者情况□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□随时观察患者情况□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼病情变异记录□无□有，原因：1、2、□无□有，原因：1、2、□无□有，原因：1、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名颈椎病临床路径表单时间住院第天（术后第3天）住院第天（出院前日）住院第12-17天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□完成常规病历书写□注意观察体温□注意神经功能变化□注意伤口情况□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等□患者办理出院手续，出院重要医嘱长期医嘱：□停抗生素出院医嘱：□出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素□预约拆线时间主要护理工作□随时观察患者情况□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1、2、□无□有，原因：1、2、□无□有，原因：1、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名颈椎病健康宣教术前指导1.术前适应性训练颈椎前路术中要求患者仰卧，颈部处于略过伸位，而手术通常在右侧入路，时间较长，故应指导患者术前1周进行将气管食管推向左侧训练，并能坚持30min左右，以避免术中不适影响手术。颈前路手术者术后常规要求患者去枕平卧至少1周，因此为适应手术中及术后的变化，一般术前3天嘱患者进行去枕平卧和卧位进食、床上大小便训练，以防术后发生进食呛咳和尿潴留。2.术前物品的准备颈前路手术患者术后需严格限制颈部活动，因此术前就准备好适合患者的颈围领或石膏颈围领，指导患者佩带颈围的方法，以防术后颈部活动过大而致伤口出血、植骨块脱落和内固定松动等。术后指导1.术后指导患者去枕或薄枕平卧，两小时后即可翻身侧卧，但须保持头、颈、肩成一条直线，枕头可加高至与肩平齐。2.术后六小时后可进食流质，在逐步过度到半流质、普食。3.颈前路手术造成术后呼吸困难的原因有:（1）术中牵拉气管、食管引起咽部水肿，导致上气道狭窄;咽痛使患者畏忌呼吸而屏气;（2）颈部术区血肿压迫气管;（3）咽痛、颈部制动影响呼吸道分泌物排出;（4）手术刺激脊髓可使脊髓水肿或脊神经根水肿，造成呼吸肌麻痹，引起中枢性呼吸困难。术后1周为水肿期，4～5天为高峰期，因此须向患者解释清楚，使患者能主动配合治疗，确保呼吸道通畅。4.术后指导患者咳嗽和深呼吸的方法，鼓励自行排痰，协助患者行雾化吸入，若发现患者出现乏力、嗜睡、恶心等症状时要警惕睡眠呼吸暂停综合征的发生。5.注意观察切口敷料及引流液的变化正常情况下，术后24h内切口引流液量应100ml。告知患者，如果自觉呼吸费力，手术部位局部隆起，颈部增粗则提示有活动性出血应及时报告医生，并配合抢救。6.防止植骨块脱落颈椎活动时，在椎体与植骨块之间产生界面间的剪切力，使植骨块移动脱出导致手术失败。因此，术后指导患者：严格限制颈部活动。翻身时保持头、颈、肩、躯干成一条直线，不可过度地屈曲、后伸及旋转。7.功能锻炼有利于脊椎功能恢复，防止发生肌萎缩，因此在健康宣教方法中应着重宣教加强功能训练，介绍其方法及重要性，让患者主动进行，一般术后第2天即开始相关的被动及主动的肌力训练，拆线后指导患者戴颈围领在床上坐起活动，再逐渐离床活动。出院指导患者出院时应嘱其注意以下情况:（1）3个月内戴石膏领围，保护颈部，避免颈部屈伸和旋转活动;（2）若颈部出现剧烈疼痛或吞咽困难，有梗窒感，可能为植骨块移位或脱落，应及时回院复查;（3）术后3个月经拍片示植骨间隙已完全融合，可进行颈部功能锻炼。开始时做有阻力的颈部屈伸、旋左、旋右活动，然后再做颈部旋转活动，功能锻炼要循序渐进，若出现颈部不适时应暂停。颈椎病的预防：1、医疗体育保健操的锻炼：没有任何颈椎病的症状者，可以每日早、晚各数次进行缓慢屈、伸、左右侧屈及旋转颈部的运动，加强颈背肌肉等长抗阻收缩锻炼。颈椎病人戒烟或减少吸烟对缓解症状，慢慢康复，意义重大。避免过度劳累而致咽喉部的反复感染炎症，避免过度负重和人体震动进而减少对椎间盘的冲击。2、避免风寒、潮湿：夏天注意避免风扇、空调直接吹向颈部，出汗后不要直接吹冷风，或用冷水冲洗头颈部，或在凉枕上睡觉。3、颈部放置在生理状态下休息：一般成年人颈部垫高约10公分较好，高枕使颈部处于屈曲状态，其结果与低头姿势相同。侧卧时，枕头要加高至头部不出现侧屈的高度。4、避免颈部外伤：乘车外出应系好安全带并避免在车上睡觉，以免急刹车时因颈部肌肉松弛而受伤颈椎。出现颈肩臂痛时，在明确诊断并除外颈椎管狭窄后，可行轻柔按摩，避免过重的旋转手法，以免受伤椎间盘。5、避免长时间低头姿势：要避免长时间低头工作，银行与财会专业人士、办公室伏案工作、电脑操作等人员，这种体位使颈部肌肉、韧带长时间受到牵拉而劳损，促进颈椎椎间盘发生退变，工作1小时左右后改变一下体位。改变不良的工作和生活习惯，如卧在床上阅读、看电视等。6、重视青少年颈椎健康：随着青少年学业竞争压力的加剧，长时间的看书学习对广大青少年的颈椎健康导致了极大危害，所以出现颈椎病发病低龄化的趋势。建议在中小学乃至大学中，大力宣传有关颈椎病的保健知识，教育学生们树立颈椎的保健意识，重视颈椎健康，树立科学学习、健康学习的理念，从源头上堵截颈椎病。颈椎病的中医特色疗法（一）牵引疗法颈椎牵引取端坐位颌枕带牵引，牵引重量3～5kg，每次持续时间1～1．5小时，1日两次，2周为一疗程。（二）按摩推拿疗法它的治疗作用是能缓解颈肩肌群的紧张及痉挛，恢复颈椎活动，松解神经根及软组织粘连来缓解症状。（三）固定疗法颈椎病患者一般不需要固定，但在颈椎病急性发作期可适当固定颈部，这样可限制颈椎活动和保护颈椎，减少神经根的磨损，减少椎间关节创伤性反应，有利于组织水肿的消退，巩固疗效，特别对眩晕型颈椎病，固定可防止眩晕复发。（三）针灸疗法可取穴大椎、百劳、风池、风府、绝骨、后溪、大杼、合谷等。一般留针20-30分钟，每日一次，15次为一疗程。（四）小针刀治疗可对颈部及痛点进行松解，减轻疼痛症状。（五）痛点封闭治疗在压痛点处注入0．5％普鲁卡因2～5ml，加入醋酸强的松龙25mg，每周1次，3次为1疗程。（六）物理治疗在颈椎病的治疗中，理疗可起到多种作用。一般认为，急性期可行离子透入、超声波，紫外线或间动电流等；疼痛减轻后用超声