搜索
首次病程录患者彭云，女，55岁，汉族，因头昏、头痛伴颈部僵硬不适2＋年于2013年06月14日15时36分经门诊入院。患者2＋年前无明显诱因出现头昏、头痛，痛处固定，伴颈部僵硬不适，无半身不遂、四肢抽搐症状，无视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状，无潮热、盗汗、干咳症状。曾先后就诊于黔南州人民医院及我院门诊，做颈椎X线检查后，诊断为颈椎病三叉神经痛，具体治疗不详，经治疗未见明显好转，故于今日到我科就诊，由门诊以三叉神经痛收入我科住院。入院症见：头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，二便调。患者有3+年胃窦炎病史，未系统治疗，目前胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆。既往史：2+年前因阑尾炎而于我院行手术治疗，有3+年胆囊炎病史，目前无临床症状，否认高血压心脏病糖尿病等病史，否认传染病及药物过敏史。体格检查：T：36.4℃P：72次/分R：20次/分BP：110/70mmHg发育正常，营养中等，步入病房；痛苦面容，神志清楚，回答切题；皮肤巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大；舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩。头颅五官无畸形，双瞳等圆等大，对光反射灵敏；颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，胸廓挤压试验阴性；双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心界不大，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，触软，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢及神经系统见专科情况。专科情况：颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（-），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－），双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（－）。辅助检查：2010年09月20日我院颈椎正侧位片（无报告单，此为我科阅片所见，片号：101）示：颈椎骨质增生。今日随机血糖：6.2mmol/L。中医诊断依据：患者以头昏、头痛伴颈部僵硬不适为主要表现，当属中医颈椎病范畴，临床兼见疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，舌紫暗，脉弦涩则辩为气滞血瘀型。患者年过五旬，发病无明显诱因，说明系积劳成疾，因长期慢性劳损，而致颈部经络气血阻滞不通，故见颈部僵硬不适；经络气血阻滞不通，无以上荣于头面，故见头昏、头痛；疼痛固定、夜寐不安、舌紫暗、脉弦涩为瘀血内停之象。西医诊断依据：1、症状：头昏、头痛，颈部僵硬不适，恶心欲吐，胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆。2、查体：颈强，颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋）。3、辅查：2010年09月20日我院颈椎正侧位片示：颈椎骨质增生。入院诊断：中医：颈椎病气滞血瘀西医：1、颈椎病（混合型）；2、胃窦炎。中医鉴别诊断：本病可与感冒相鉴别：两者均有头昏、头痛症状，但感冒患者伴发热、恶寒、周身酸痛等症状，本病患者无此症状，故可鉴别。西医鉴别诊断：本病可与高血压病相鉴别：高血压病主要表现为头昏、头痛，血压增高，虽然两病都有头昏、头痛症状，但本病患者血压正常，结合病史、症状、体征及辅助检查，故可与高血压病相鉴别。诊疗计划：1、针灸科常规护理Ⅱ级。2、中医调护：避风寒，调情志，避免长时间伏案工作，适当颈部功能锻炼。3、以行气活血，通络止痛为治则。针刺取穴：风池（双）、颈1-3夹脊穴（双）、膈俞（双）、太阳、翳风、率谷。针法：普通针刺每日一次，留针30-40分钟，中等量刺激，泻法，其中4穴加用电针。方义：风池疏风通络；颈夹脊穴疏通局部经脉、经络及经筋之气血，通经止痛；膈俞活血化瘀、通络止痛；太阳、翳风、率谷疏通头部经络气血。4、红外线照射，每日二次，部位：颈部。5、中频脉冲电治疗，每日一次，部位：颈部。6、静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞，盐酸川芎嗪以行气活血、通络止痛，注射用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜。7、完善各项入院检查：三大常规、肾功能、心电图及头颅多普勒血流图等。住院医师：黎进齐副主任医师：黎进齐2013年06月15日18时54分黎进齐副主任医师查房记录今日查房，患者仍诉头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，时有心慌、胸闷，胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆，纳食不香，夜寐不安，二便调。查体：生命征平稳，舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩；颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（-），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－），双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（－）。做头颅多普勒血流图提示：1、轻度脑动脉硬化；2、左侧椎动脉、基底动脉狭窄；3、双侧大脑前动脉供血不足；4、旋颈试验阳性。故诊断为：1、脑动脉硬化，2、脑供血不足。治疗仍以行气活血、通络止痛为治则，予普通针刺、电针、红外线照射、中频脉冲电等治疗为主，配合静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞，盐酸川芎嗪以行气活血、通络止痛，注射用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜；并口服中药汤剂以顺气降逆，方用五磨饮子加减，方中党参、白术补气健脾，木香、乌药顺气，旋覆花、代赭石、半夏降逆止呕，枳壳、沉香宽中降气，川楝子、郁金、陈皮疏肝解郁，山栀泻肝和胃，枣皮补肝肾、强筋骨，大枣健脾和胃，炙甘草和中、调和诸药，拟方如下：党参15g白术15g木香15g乌药12g旋覆花15g枳壳15g沉香12g代赭石先煎25g川楝子15g郁金15g半夏12g山栀15g陈皮15g大枣10g炙甘草10g枣皮15g2付，日1付水煎400ml分早、中、晚饭后温服嘱患者避风寒，调情志，避免长时间伏案工作，适当颈部功能锻炼。患者拒查三大常规，已在化验单上签字为证。副主任医师：黎进齐2013年06月16日08时20分刘照时科主任查房记录今日随刘照时科主任查房：患者仍诉头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，时有心慌、胸闷，胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆稍有好转，纳食不香，夜寐不安，二便调。查体：生命征平稳，舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩；颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（-），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－），双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（－）。患者有3+年胃窦炎病史。辅查：2010年09月20日我院颈椎正侧位片示：颈椎骨质增生。入院时随机血糖：6.2mmol/L。入院后做头颅多普勒血流图提示：1、轻度脑动脉硬化；2、左侧椎动脉、基底动脉狭窄；3、双侧大脑前动脉供血不足；4、旋颈试验阳性。故诊断为：1、脑动脉硬化，2、脑供血不足。刘照时科主任查房后指示：患者年过五旬，发病无明显诱因，说明系积劳成疾，因长期慢性劳损，而致颈部经络气血阻滞不通，故见颈部僵硬不适；经络气血阻滞不通，无以上荣于头面，故见头昏、头痛；疼痛固定、夜寐不安、舌紫暗、脉弦涩为瘀血内停之象，故本例中医辨为气滞血瘀之颈椎病。根据病史、症状、体征及辅助检查，西医可明确诊断为：1、颈椎病（混合型）；2、胃窦炎；3、脑动脉硬化；4、脑供血不足。治疗上以行气活血、通络止痛为治则，予普通针刺、电针、红外线照射、中频脉冲电等治疗为主，配合静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞，盐酸川芎嗪以行气活血、通络止痛，注射用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜；针灸以风池疏风通络；颈夹脊穴疏通局部经脉、经络及经筋之气血，通经止痛；膈俞活血化瘀、通络止痛；太阳、翳风、率谷疏通头部经络气血。嘱患者避风寒，调情志，避免长时间伏案工作，适当颈部功能锻炼。遵执！副主任医师：黎进齐科主任：刘照时2013年06月17日10时50分今日查房，患者诉头昏、头痛较前稍有好转，颈部僵硬不适稍有减轻，仍疼痛固定，时有心慌、胸闷，胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆有所好转，纳食不香稍转佳，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌质紫暗，苔黄微腻，脉弦涩；阳性体征稍有改善。治疗上停穴位注射，余治疗同前，继服中药汤剂以顺气降逆，方用五磨饮子加减，方中党参、白术补气健脾，木香、乌药顺气，熟地补阴血、益肾精，白芷祛风解表、止痛，丹皮活血散瘀，旋覆花、半夏降逆止呕，枳壳、沉香宽中降气，郁金、陈皮疏肝解郁，山栀泻肝和胃，枣皮补肝肾、强筋骨，大枣健脾和胃，炙甘草和中、调和诸药，拟方如下：党参20g白术15g木香15g乌药12g旋覆花15g枳壳15g熟地20g白芷15g丹皮12g川芎15g川楝子15g郁金15g半夏12g山栀15g陈皮15g大枣10g炙甘草10g枣皮15g3付，日1付水煎400ml分早、中、晚饭后温服副主任医师：黎进齐2013年06月19日11时18分今日查房，患者诉头昏、头痛较前稍有好转，颈部僵硬不适有所减轻，仍疼痛固定，胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆有所好转，心慌、胸闷有所改善，纳食可，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，阳性体征较前稍有改善。化验单回示：肾功能、空腹血糖、血尿酸均正常。仍予上法治疗。副主任医师：黎进齐2013年06月20日15时07分黎进齐副主任医师查房录今日查房，患者诉头昏、头痛较前有所好转，颈部僵硬不适较前稍有减轻，仍疼痛固定，胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆明显好转，心慌、胸闷明显改善，纳食可，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦涩，阳性体征较前有所改善。患者病情平稳好转，仍予上法治疗，继服中药以顺气降逆，方用五磨饮子加减，方中党参、白术补气健脾，木香顺气，熟地补阴血、益肾精，川芎、白芷、藁本祛风解表、止痛，当归活血养血，旋覆花降逆止呕，柴胡、郁金、陈皮疏肝解郁，葛根升清开窍，黄柏清热燥湿，山栀泻肝和胃，枣皮补肝肾、强筋骨，大枣健脾和胃，炙甘草和中、调和诸药，拟方如下：党参20g白术15g木香15g藁本15g旋覆花15g葛根20g熟地20g白芷15g当归15g川芎15g柴胡15g郁金15g黄柏15g山栀10g陈皮15g大枣10g炙甘草10g枣皮15g4付，日1付水煎400ml分早、中、晚饭后温服副主任医师：黎进齐2013年06月24日11时24分今日查房，患者诉头昏、头痛较前稍有好转，颈部僵硬不适较前稍有减轻，仍疼痛固定，胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆等症状消失，心慌、胸闷轻微，纳食不香，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌质淡，苔白腻，脉弦滑，阳性体征较前稍有改善。治疗上停静滴盐酸川芎嗪、注射用泮托拉唑，予静滴盐酸软骨素注射液改善血液循环，余治疗同前，继服中药汤剂以健脾养血为主，方用四君子汤加味，方中党参、白术补气健脾，茯苓健脾渗湿，半夏降逆止呕，熟地补阴血、益肾精，川芎行气活血，当归活血养血，山楂、神曲健脾消食、开胃，陈皮疏肝理气，木香理气醒脾，苍术燥湿，葛根升清开窍，枣皮补肝肾、强筋骨，大枣健脾和胃，炙甘草和中、调和诸药，拟方如下：党参20g白术15g茯苓15g半夏15g陈皮15g苍术15g葛根20g木香15g熟地20g山楂15g神曲15g当归15g川芎12g大枣10g炙甘草10g枣皮15g3付，日1付水煎400ml分早、中、晚饭后温服副主任医师：黎进齐2013年06月27日10时16分今日查房，患者诉头昏、头痛明显好转，颈部僵硬不适明显减轻，仍疼痛固定，无胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆症状，偶有轻微心慌、胸闷，纳食转佳，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌质淡，苔微黄腻，脉弦滑，阳性体征明显改善。患者病情平稳好转，仍予上法治疗，继服中药汤剂以健脾养血为主，方用四君子汤加味，方中党参、苍术、白术补气健脾，茯苓健脾渗湿，半夏降逆化痰，熟地补阴血、益肾精，川芎行气活血，当归活血养血，山楂、神曲健脾消食、开胃，黄柏清热燥湿，葛根升清开窍，木香理气醒脾，枣皮补肝肾、强筋骨，黄柏清热燥湿，大枣健脾和胃，炙甘草和中、调和诸药，拟方如下：党参20g白术20g茯苓15g半夏12g苍术15g葛根20g木香15g黄柏15g熟地20g川芎15g当归15g山楂15g神曲15g大枣10g炙甘草10g枣皮15g4付，日1付水煎400ml分早、中、晚饭后温服副主任医师：黎进齐首次病程录患者宋锡敏，女，43岁，布依族，因颈肩部及右上肢疼痛半+月于2013年06月17日09时06