颈源性头痛的诊断及治疗

颈源性头痛的诊断及治疗全网发布：2011-06-2321:33发表者：王德辉5704人已访问颈源性头痛的治疗头痛是临床疼痛诊疗时遇到的常见病，其病因很多，其中有一类头痛伴有颈部压痛，而且与颈神经受刺激有关，发生率很高，临床表现较为复杂，头痛的持续时间长，治疗较为困难，日益引起了人们的重视。此种头痛在以往曾被称为“神经性头痛”、“神经血管性头痛”，“枕大神经痛”，“耳神经痛”等。以往认为此种头痛是头部的神经和血管在致病因素作用下产生的，因而治疗方法主要是口服非甾类抗炎药物、头部针灸、理疗、按摩、头部痛点注射和头部神经干阻滞（包括枕大神经或耳大神经阻滞）。但有相当数量患者的病情并不好转或治疗效果不持久。形成“患者头痛，医生也头痛”的局面。这一临床现状推动着对此类头痛发病机制的深入研究。在1983年Sjaastad首次提出颈源性头痛的概念后，迅速得到多学科专家的重视。在1990年国际头痛学会（InternationalHeadacheSociety，IHS）颁布了关于颈源性头痛的分类标准，目前颈源性头痛已经在临床上广泛被人们所接受。近年来对颈神经解剖及其末梢的中枢传入机制的研究，以及对颈椎间盘退行性变引发非菌性神经根炎的机制取得的研究进展，不断加深了对颈源性头痛发生机制的认识，并指导了临床诊断与治疗的改进。1995年Bogduk指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是颈源性头痛的直接原因。他认为颈源性头痛也可称为颈神经后支源性头痛。近来亦有学者将颈源性头痛称为高位神经根性颈椎病。第一节基本问题一、颈源性头痛的定义颈源性头痛学会将颈源性头痛描述为在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。但是，这个定义缺乏特异性，因为几乎包括了整个头部。为此，颈源性头痛学会又补充了颈源性头痛的特征，特征就是头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限，多有头、颈部损伤史。二、颈源性头痛与年龄和性别的关系颈源性头痛患者大多在20～60岁，但年幼者也不少见，笔者在工作中遇到许多少年颈源性头痛患者，最小的仅为7岁。年龄与颈源性头痛的关系也是临床医师关心的问题。1993年Liplon发现，偏头痛和丛集性头痛等原发性头痛的发病率随年龄的增加而降低。但后来的一些研究发现，各种头痛在50岁以上和31岁以下患者的发生率较高。这一结果不支持Liplon的观点。所以年龄与颈源性头痛的关系还需要进一步的研究。已有一些研究结果证实，颈源性头痛以女性多见。Pfaffenrath和Kaube在1990年报道，女性颈源性头痛的患病率至少为男性的2倍。Sjaastad也描述到：女性患者占颈源性头痛患者的多数。在一组颈源性头痛患者中，有66例女性，她们的年龄为22～71岁；有34例男性，他们的年龄25～71岁，两组的年龄基本一致，但女性患者的人数是男性的两倍。女性颈源性头痛发病率较高可能与其在患各种疾病时服用更多的药物有关。这些药物不一定是镇痛药，可能是避孕药、糖皮质激素或其他能导致头痛的药物。三、颈源性头痛的发病机制由于头面部所有的表面和深层结构都是由三叉神经及C2～3脊神经分布支配的，大多数头痛（偏头痛除外）都可能与颈椎的病理变化有关。特别是近年来的神经解剖学研究发现上部颈神经和三叉神经核团之间具有联系后，对颈神经在头痛中的作用更加重视。颈源性头痛可根据神经根的不同受累部分，分为神经源性疼痛和肌源性疼痛。神经根的感觉神经纤维受到刺激引起神经源性疼痛，而其腹侧的运动神经纤维受刺激时则引起肌源性疼痛。（一）颈源性头痛的解剖学基础1．颈椎棘突不易从皮外触摸清楚，但第7颈椎棘突则明显突起，自此均可在背侧沿中线向下摸到其他棘突，因此可以辨明各椎体的位置及棘突排列。2．在颅骨的后下部可摸到3个骨性突起，即枕骨后部的枕外隆凸及两侧耳后乳突。乳突平面相当于第l颈椎平面。3．第1颈椎（寰椎）外侧突第1颈椎（寰椎）外侧突可用手指摸到，即在乳突前下方沿乳突与下颌角连线之间，可触到的骨性突起即是。4．寰枕关节是所有脊椎关节中活动幅度最大的关节，其与枢椎一起的集合活动范围更为增大，为全脊椎关节之最。枢椎的棘突甚大，但不易摸到，只有用手指自枕外隆凸沿中线向下压移，凹陷处触及骨突起，即为枢椎棘突与寰椎后弓结节相连之处。5．第6颈椎横突可在两侧颈部摸到，位于颈外浅静脉的外方。自环状软骨平面线向外延伸有一骨性突起，即为第6颈椎横突的后结节。自乳突与第6颈椎横突间作一连线，在其线前大约0.5cm，为第1～6颈椎横突尖的标志处，可沿此线摸到相应各横突尖（也可沿胸锁乳突肌后缘依次向下摸）。6．环状软骨相当于第6颈椎平面，颈部胸骨上窝（锁骨处）相当于第2胸椎平面。7．颈侧方胸锁乳突肌后缘与颈外浅静脉交叉处顶端，用手指向下压时，可触及前、中斜角肌间沟，其间有臂丛神经经过。8．在颈后乳突与枢椎棘突连线的中点，相当于枕后神经处。因此在其外方及胸锁乳突肌后缘深处，为寰椎和枢椎横突孔间的椎动脉，穿刺时不要伤及。9．颈椎间盘除第l～2颈椎外，各椎体之间均有椎间盘相连接。其主要作用是便于活动、吸收震荡及衬垫作用，并维持身高。10．颈椎关节突间关节每一椎骨均有上、下两对关节突，上一椎体的下关节突与下一椎体的上关节突相互组成关节。各椎体的关节面方向并不一致，乃因椎体不同而异。颈椎上关节突的斜面是向上向后，下关节突面则向下向前，这样有利于颈椎的伸屈活动。11．颈椎的钩椎关节是指颈椎椎体外侧部上、下相互间组成的椎体半关节。在颈椎退行性变发生骨刺增生时，可造成神经血管的刺激和压迫。12．颈椎的关节韧带虽然在形式上不像关节，但它与组成关节功能具有密切关系，如棘突间韧带（ligamentainterspinale）、黄韧带（ligamentaflava）、前纵韧带（ligamentalongitudinaleanterius）和后纵韧带（ligamentalongitudinaleposterius）。13．颈椎关节的特点颈椎关节活动甚为灵活，可以作幅度较大的各方向活动而无痛；例如是伸屈、侧弯、旋转（摇头）点头和环行活动。如屈颈和头向左右旋转时出现疼痛，多提示有颈椎骨关节病。14．颈椎的生理曲度颈椎发生疼痛性疾患时，可使原有颈椎生理前凸消失，严重颈椎病患者不能维持头部负重，必须用手支托头部。这种现象也可见于颈椎结核和颈椎脱位等。15．第7颈椎的棘突不分叉，与第1胸椎棘突明显突出，较易带皮下摸到，有时后者比前者更为显著，不易区分。若以手按压颈胸交界处，嘱患者头部作各方向活动时，第7颈椎的棘突随头部活动而移动，第1胸椎棘突则固定不动。16.颈椎横突孔第l～7颈椎的横突均有一小孔，即横突孔（foramenprocessustransversi），横突孔贯穿椎动脉入颅。骨质增生时，此通道狭窄，该脉可能受到压迫。17.从解剖上看颈神经与颈椎序数的关系在成年人，自脊髓所发出的脊神经起始处，并不恰好穿过其序数相同的椎间孔。脊神经愈向下，则与椎体序数相差数目愈大。一般来说，颈段脊神经自颈椎间孔穿出的位置同高；以后胸及腰段脊神经穿出处比相当的椎体高。18．高位颈神经包括C1～4脊神经，与头痛关系密切。原来一直认为C1脊神经为运动神经，不含有感觉神经纤维。近年来的研究发现，C1脊神经在寰椎后弓上方发出C1脊神经的后支，分布到头后直肌，头上下斜肌，该神经后支内含有丰富的感觉神经纤维。C2脊神经从椎板间隙发出，其后支分出内侧支、外侧支、上交通支、下交通支和头下斜肌支。内侧支与来自C3脊神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。外侧支分布到头最长肌、头夹肌和头半棘肌。在横突的结节间沟，C2脊神经后支的上交通支与C1脊神后支相连接，其下交通支向下进入第2、第3颈椎关节突关节，与C3脊神经后支相连接。C1～3脊神经后支借交通支相连接形成神经环（或称为颈上神经丛，或Cruveihier后颈神经丛）。C3脊神经出椎间孔在椎动脉后方发出C3脊神经的后支，其内侧支分布到多裂肌，外侧支分布到头最长肌、头来肌和头半棘肌。上述这些神经的分支靠近椎动脉经枕骨大孔进入颅腔前的成角处，容易受到椎骨突起及肌肉附着处的刺激及损伤。压迫和刺激这些神经时在头皮上可出现感觉减退、过敏或感觉缺失。19．来自嗅神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和三叉神经传入支的终末纤维与C1～3脊神经后根传入纤维在第1～2颈髓后角内相互联系。这些颈神经的感觉范围可向前延伸到前额部、眶下部，受卡压或炎症刺激时可出现牵涉性头部疼痛、耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变，类似鼻窦、耳部或眼部疾病的表现。20．C1～3脊神经离开椎管后大部分走行在柔软的肌肉组织内，软组织的炎症、缺血、损伤、压迫甚至不适当的按摩等均会影响神经功能，引发颈源性头痛。（二）颈椎及椎间盘退行性变引起椎间孔狭窄颈椎间盘发生退行性变或突出后，经“纤维化”而变“硬”，以后随着组织修复钙化可形成骨质增生。发生骨质增生的椎体相互靠近，其外侧的钩椎关节也相互靠近，失去关节面的正常关系，使椎间孔变形。椎间孔受到侵犯，椎间孔的空隙受侵占可造成疼痛和神经功能障碍。椎间孔的大小和形状，在很大程度上取决于椎间盘的完整性。在静止状态下，脊柱正常的椎间盘能够维持椎体及后部的关节相互分离，使椎间孔保持完整。颈部活动时，当一个椎体在另一个椎体上滑动时，可使椎间盘变形。正常的椎间盘容许在生理限度内变形并能复原。当椎间盘突出时，无论在静态或动态下，均能影响相邻椎骨各部分之间的相互关系，并改变椎间孔的大小和形状。此时，椎间孔内通过的神经和血管均可因压迫、牵拉、成角和炎症而受到刺激。椎间盘发生退行性改变后，还可使上、下两椎体靠得更近，关节突关节囊松弛。这时椎间关节突关节首先从不等距离的错位发展到半脱位，可造成关节囊和关节周围软组织的损伤。但目前也有人提出颈椎关节突关节的退行性变和椎间盘的退行性变无明确的相互联系。创伤和退行性变无明确的界限，作为致病因素，两者具有互相促进的作用，创伤加速退行性变的发展，而退行性变又增加了发生创伤的机会。（三）颈椎间盘退行性变和突出引起的非菌性炎症颈椎间盘退行性变、突出，椎间盘物质释放可直接引起非菌性炎症、水肿；由于正常情况下成年人的椎间盘无血管，所以是免疫豁免区，免疫系统视椎间盘物质为异物而产生免疫排斥反应性炎症，引起颈椎间盘源性神经根炎。除了直接产生根性疼痛外，末梢释放炎性介质使分布区域内软组织发生炎症也可产生疼痛，这是部分患者发生顽固性颈源性头痛的机制。（四）颈椎关节突关节炎随着对关节突关节研究的深入，越来越多的证据表明，颈椎关节突关节病变是颈源性头痛的重要原因之一。颈椎关节突关节创伤性退行性变性关节炎具体的发病机制及病理改变过程，目前尚不完全清楚。但创伤和退行性变是引起关节突关节炎的两个肯定性因素。1．关节突关节的慢性损伤颈椎关节突关节与全身各大关节一样属滑膜关节，由上、下两关节突组成。关节面与椎体横断平面大约成40°～45°角，关节面平滑。在日常生活中，颈部的屈伸和旋转等活动较多，主要依靠椎间关节和两侧关节突关节协同完成。不良的工作体位，如打字员、家务劳动者、长时间低头工作者，在关节突关节处可产生剪切力，使关节囊处于紧张状态，而超负载的张力则使关节囊产生创伤性炎症反应，并逐渐变厚和变硬。特别是在发生道路交通意外时，头颈部的挥鞭样损伤可骤然对关节突关节施加超负荷的压力，使关节突关节发生关节软骨及软骨下骨折，关节囊撕裂及关节囊内积血等；2．关节突关节的退行性变随着年龄的增长，退行性变是一个不可避免的过程。在关节突关节劳损或受创伤后，会发生关节囊肥厚、瘢痕形成。关节囊反复受损，使滑液分泌功能丧失，滑液分泌减少，关节软骨因缺乏营养而发生退行性变化，逐渐变薄和粗糙。软骨表面破裂可延伸至软骨内，甚至形成小碎片脱落于滑液内。关节表面愈加粗糙并硬化，导致关节突肥大，边缘形成骨赘。软组织内矿物质浓度改变也可使关节囊发生钙化和结构改变，使关节突关节在运动中受创伤更大，从而加速了关节退行性变的发生。3．椎间盘退行性变和关节突关节病变的关系椎间盘发生退行性变后，关节突关节通常易发生严重损伤，