颈部各分区常见肿块的鉴别诊断

颈部各分区常见肿块的鉴别诊断吴耀禄由于颈部解剖层次复杂，组织结构精细，以及胚胎发育、淋巴回流等特点，使该部位不但肿瘤类别多，就是同类肿瘤其表现亦有很大差别，再加上自胸腹腔及鼻咽部等其他部位转移而来的肿瘤，使之诊断比较困难，易造成误诊和漏诊，故应引起临床医师的高度重视诊断步骤和全身其他部位的肿块的诊断步骤一样，问诊、视诊、触诊、听诊都是必须的。在问诊中应特别注意病史的长短，Skandalakis提出的“7”的规律，对颈部肿块的初步鉴别有一定的参考价值:即发病时间在7天以内的多为炎症，发病在7周～7个月的多为肿瘤，发病在7年以上的多为先天性畸形视诊要着重观察肿块的部位、形态、大小、表面皮肤色泽、有无搏动等现象。触诊是颈部肿块的重要检查方法，它可初步探知肿块的位置及其与周围组织的关系，并且还可探查肿块的硬度、光滑度、活动度、有无波动感，以及肿块的大小、形态、有无压痛、搏动、震颤等情况。听诊一般不属常规检查，但对一些特殊肿瘤如蔓状血管瘤、颈动脉体瘤和颈动脉瘤以及甲亢等有一定帮助。全身检查在鉴别其他部位原发灶在颈部的转移性肿块是十分必须的。如发现在锁骨上淋巴结肿大，应想到消化道或呼吸道肿瘤转移的可能。某些辅助检查有时可成为颈部肿块最后确诊的重要依据，如X线、造影、B超、穿刺、脱落细胞检查、活组织检查、同位素、超声波检查等，必要时可选择CT、磁共振检查，以提供确诊的可靠依据颈部肿块80%的规律（仿Skandalakis）颈部肿块甲状腺肿块占±20%；非甲状腺肿块占±80%炎性肿块、先天性畸形及其他占±20%，肿瘤性肿块占±80%，良性肿瘤占20%；恶性肿瘤占80%原发性占±20%；转移性占80%，来源于锁骨下占±20%（左侧称Virchow淋巴结）来源于锁骨上占±80%；国内所报道的百分率与上述结果有所差距，但大体相近，基本符合这一规律一些特殊试验如伸舌试验、透光试验、吞咽试验、肿块加压回缩及体位试验、穿刺液观察等，在一些特殊肿块的诊断中具有重要的意义。如位于颈中线舌骨上下的甲状舌管囊肿，在伸舌时，肿块有内缩现象;甲状腺来源的肿块，由于其包膜和气管前筋膜的来源一致，故在作吞咽动作时，肿块可随喉头上下活动;囊性水瘤由于其内容物为透明的淋巴液，故透光试验阳性;肿块加压回缩及体位试验多用于鉴别海棉状血管瘤;穿刺检查用于鉴别囊性肿瘤，如血管瘤可通畅地吸得易凝血液，有时肉瘤亦可吸出血液;囊性水瘤的穿刺液为清彻透明，淡黄色的淋巴液;神经鞘瘤可吸出陈旧性血水，不凝固为特点;腮裂囊肿可吸出混浊“脓性”液体，但镜检无脓细胞，充满胆固醇结晶;寒性脓肿可吸出黄绿色稀薄的脓液颈部各分区常见肿块及其诊断要点颈部上界为下颌骨下缘、乳突、上项线及枕外隆突的连线，下界为胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨、肩峰和第七颈椎的连线。整个颈部可分为三部分:即颈前区（包括颏下区、颌下区和颈前正中区），颈侧区（包括颈动脉三角区、胸锁乳突肌区和颈后三角区）、颈后区颌下三角区涎石病及慢性颌下腺炎（1）临床上二者多并存或互呈因果关系，以中年男性多见，表现为颌下腺肿大，质地变硬，并且多为单侧受累。（2）症状:涎石病最早出现的症状为阻塞症状，在进食时，尤其以进酸性食物时腺体肿大、胀痛，称之为涎绞痛。慢性颌下腺炎早期颌下区不适或轻微疼痛，口腔内常感有咸味，待颌下腺导管阻塞时，亦可发生涎绞痛。涎石病及慢性颌下腺炎（3）检查:肿大之腺体可有压痛，颌下腺导管口常有红肿，挤压腺体有时可有脓性或粘稠性分泌物自导管口溢出，口底扪诊可触及呈条索状的导管，或可扪及导管内的结石。（4）X线检查或造影:阳性结石X线咬合片可显影，阴性结石在碘油造影时可见导管充盈缺损或造影剂不连续。慢性颌下腺炎时碘油造影常表现为导管外形不整齐，扩张或狭窄，分支导管扩张，形成所谓雪花状或葡萄状的影像慢性淋巴结炎（1）临床上表现为颌下区无痛性肿块，有时大、时小、反复肿大的发作病史，无腺体导管阻塞症状。（2）肿块位置表浅，数日可能有多个，呈串珠状，可活动，腺体导管口粘膜正常。（3）结核性淋巴结炎还可以有:a:血沉加快;b:OT试验阳性;c:可有低热、盗汗;d:试验性抗结核治疗有效颌下腺囊肿和舌下腺囊肿颌下腺囊肿较舌下腺囊肿少见，而一些舌下腺囊肿的肿胀却可以表现在口外颌下区，应当加以注意，其鉴别点如下:（1）仔细观察口底有无肿胀，用手指轻压颌下区肿块，如口底出现有波动感的囊肿，即可确定为舌下腺囊肿。（2）二者穿刺液淀粉酶试验均为阳性，但以舌下腺囊肿的液体较为粘稠。（3）有时如无法在术前确定囊肿来源，可于手术中观察囊肿与二腺体内的关系，最后确诊颌下淋巴管瘤淋巴管瘤按其组织结构和临床特性可分为毛细管型、海绵型和囊肿型三种，发生于颌下区多为海绵型淋巴管瘤。（1）位置靠近颌下三角后缘，患处明显肥大畸形，多为无痛性肿胀。（2）早期质地柔软，压迫可有部分回缩，但体位试验阴性。晚期肿块可变硬。（3）穿刺有时可抽出清亮透明的淋巴液，不含胆固醇结晶，淀粉酶试验阴性，以此与腮裂囊肿、颌下腺囊肿鉴别。腮裂囊肿（1）多见于青壮年，肿块生长缓慢，质地柔软，有波动感，但无搏动。（2）病人多无自觉症状，如发生上呼吸道感染时，肿块可骤然增大，并可有疼痛，且向腮腺区放射。（3）穿刺液多为黄绿色或棕色清亮液体，多数含胆固醇结晶，继发感染后穿刺液则呈脓性。（4）囊肿破溃后可引起长期不愈，形成腮裂瘘。颌下腺肿瘤（1）发病年龄在50岁上下，恶性者年龄更大一些。症状多为无痛性，肿块呈进行性增大。病程自数月至20年以上不等，但恶性者很少有超过2年以上的，低度恶性的粘液表皮样癌或恶性混合瘤病程可稍长一些。（2）恶性肿瘤多于良性肿瘤（55∶45），良性肿瘤中95%为多形性腺瘤，恶性肿瘤中35%为腺样囊性癌，其次为恶性混合瘤，粘液表皮样癌各占20%左右，其余25%为表皮样癌、腺癌、未分化癌和腺泡细胞癌等。（3）颌下腺恶性肿瘤除病程较短，晚期可有疼痛外，其临床表现与良性肿瘤相似，临床上诊断有一定困难，以吸取活检鉴别肿瘤良恶性的准确率仅达70%左右，确诊多靠冰冻切片颈动脉三角区神经鞘瘤（1）临床上以中年人多见，表现为圆形或卵圆形，初起时质地坚韧，长大后容易粘液变，质地变软。（2）触诊时肿块可沿神经轴左右移动，但不能上下移动，较大的肿瘤可有囊肿样感觉。本区的神经鞘瘤多来自迷走神经，如来自感觉神经可有压痛和放射痛。（3）穿刺可抽出陈旧性血性液体，不凝固颈动脉体瘤（1）较少见。在颈动脉分叉处出现无痛单个肿块，生长缓慢，常有数年病史。（2）检查见肿块位置较深，质地较硬，可左右移动但不能上下移动。在肿块上可扪及传导性搏动。听诊时可闻及杂音，压迫颈总动脉肿块不缩小，部分病例肿块可向咽部突出。颈动脉体瘤（3）颈动脉造影可见颈内、外动脉分叉部角度增大，角的顶端由锐角变为钝角。（4）B超、CT检查在确诊时具有重要意义，特别是CT检查，可清楚显示肿瘤与颈动脉的位置关系（5）可双侧同时患病颈动脉瘤（1）极为罕见。可见于颈总动脉分叉处或颈内、颈外动脉干。（2）肿块不能被拉动，有明显搏动感及杂音，压迫其近心端动脉，肿块可缩小。（3）颈动脉造影可见患部呈囊性扩大。B超显示与颈动脉相连的囊性影像，CT检查更有助于确诊颈前正中区甲状舌管囊肿（1）本病属先天性疾病，故多见于1～10岁儿童，囊肿多在颈正中线舌骨上下部，尤以舌骨上区为多，一般无自觉症状。（2）肿块质软，界清，和表面皮肤无粘连，但可随吞咽活动，伸舌试验阳性。（3）穿刺液为黄色，透明微混浊或粘稠。易继发感染，感染后内容物即为脓性液体。皮样、表皮样囊肿（1）好发于儿童或青年，尤以颏下区多见。肿块生长缓慢，无自觉症状。（2）肿块质地中等，界清，和表面皮肤无粘连，触诊呈典型的坚韧而有弹性的所谓面团样感觉。（3）穿刺可抽得乳白色豆渣样物质。（4）二者临床上难以鉴别，最后确诊靠病理切片;囊腔内有皮脂腺汗腺等皮肤附件者，为皮样囊肿;囊腔中如只有上皮细胞而无皮肤附件者，则为表皮样囊肿。甲状腺机能亢进（1）甲状腺对称性、弥漫性肿大，腺体上有极明显震颤，听诊有杂音。（2）眼球突出。（3）由于基础代谢率增加所引起的症状:如易于出汗，食欲增加，体重下降，易于疲劳，心率加快，脉压增大等。（4）T3、T4明显升高，具有确诊意义。慢性甲状腺炎（1）甲状腺弥漫性肿大，表面有细颗粒感，亦可有硬结感。（2）可出现甲亢症状，但化验结果正常，基础代谢率正常或降低。后期可出现疲劳、怕冷、皮肤干燥等机能减退症状。甲状腺腺瘤（1）患者多为无意中发现颈前中、下部无痛性肿块，生长缓慢。（2）肿块边界清，与周围组织无粘连，可随吞咽上、下移动。（3）同位素扫描示肿块区为典型的热结节，具有诊断意义。（4）B超、CT、ECT扫描对甲状腺腺瘤的诊断提供了可靠的依据甲状腺恶性肿瘤甲状腺恶性肿瘤发病率较低，常见的多为乳头状癌，与良性肿瘤相似，恶性程度较低，病史较长;其他如滤泡状腺癌，多发于中老年，易侵犯血管，导致血行播散，肿瘤远处转移;髓样癌多有家族史，常并发嗜酸细胞瘤，甲状旁腺瘤等内分泌肿瘤;甲状腺恶性肿瘤未分化癌恶性程度很高，进展迅速，常有明显疼痛，吞咽困难，呼吸困难，声音嘶哑等，肿块坚实而固定，常于确诊后一年内死亡;另外还可有恶性淋巴瘤、肉瘤等，因临床较罕见，不一一叙述。颈侧区囊性肿块（1）腮裂囊肿:颈侧区亦为好发部位，（前述）;（2）囊性水瘤:①临床上以儿童多见，尤其以2岁以内男性幼儿好发，本病90%在颈侧部，生长缓慢，无自觉症状。②触诊有波动感，但体位试验阴性，透光试验阳性。③穿刺可吸得清亮的淋巴液。囊性肿块•（3）海绵状血管瘤:①本病属先天性疾患，临床上如位置表浅，可使表面皮肤呈兰色或紫色，如位置深则皮肤颜色正常。②触诊肿块边缘不清，既有压迫性，又有回复性的特点，仔细扪诊有时在肿块内可触及绿豆大小的静脉石，体位移动试验阳性。③穿刺可吸得可凝固的血液。•实质性肿块转移癌颈部出现实质性、位置较固定的肿块，按照80%规律，应高度怀疑转移癌的可能，及时准确地寻找原发灶，对早期治疗，提高病员生存率十分重要。①按80%规律首先在锁骨以上区域寻找原发灶。②按淋巴引流的区域寻找原发灶，③穿刺抽吸或手术活检，根据病理、肿瘤细胞类型，结合转移灶部位，寻找原发灶，④在原发灶隐匿的颈部转移癌，应进行系统有重点的全身检查，B超、CT、核磁共振都可有选择的应用颈部淋巴结核和慢性淋巴结炎:须除外其他疾病。尤其是转移癌后，方可下此诊断，并要定期检查，以免误诊。恶性淋巴瘤①以青壮年多见，主要表现为多发性淋巴结肿大，逐渐互相融合成团，不移动。②全身症状明显，如局部疼痛、头痛、咽吞困难、咀嚼困难、鼻塞、气短等，很快出现发热、消瘦、贫血、盗汗等症状。③确诊主要靠活组织检查。血沉、血清碱性磷酸酶检查，骨髓穿刺有一定的辅助诊断价值。颈后区脂肪瘤（1）临床上多表现为无痛性，生长缓慢的圆形肿块。（2）触诊表现呈分叶状，质软、基底大、活动度小、界限不清、有假波动感。（3）穿刺偶尔可吸得淡黄色油脂样物质。纤维瘤（1）亦为无痛性、生长缓慢的圆形肿块。（2）触诊表面光滑、质地较硬、活动度大、界清，和周围组织无粘连。以上仅叙述了颈部各分区常见肿块的鉴别诊断要点，尚有许多较罕见的颈部肿块有待于进一步探讨。内科疾病急性淋巴结炎肿块有红、肿、热、痛。淋巴结肿大约0.5一1.0cm，质软。多数有明显的感染灶，且常为局限性淋巴结肿大，有疼痛及压痛，一般直径不超过2～3cm，抗炎治疗后会缩小。腹股沟淋巴结肿大，尤其是长期存在而无变化的扁平淋巴结，多无重要意义。但无明显原因的颈部、锁骨上淋巴结肿大，标志着全身性淋巴组织增生性疾病。淋巴结结核多低热，肿大淋巴结质较硬（纤维化或钙化）、表面不光滑，质地不均匀（干酪样变），或因干酪样坏死而呈囊性，或与皮肤粘连，活动度差，可破溃。常伴发肺结核。这类患者结核菌素实验和血中结核抗体阳性。确诊方法是多次、多部位地做淋巴结穿刺、涂片和活体组织检查，并找出结核原发病灶。结节病多见于青少年及中年人，淋巴结多在2cm直径以内，质地一般较硬,不融合，不与皮肤粘连。常侵犯双侧肺门，呈放射状，临床上90%以上有肺的改变，伴有长期低热。全身淋巴结都可肿大，