钩端螺旋体病的护理

案例导入患者男，18岁，因发热、乏力、少尿、双小腿酸痛1周入院。体温最高39.5℃。发病第6天出现黑便，伴呕吐胃内容物、无咖啡样物。发病前2d有在山塘游泳史。查体：T37℃，P90次/min，BP13/10kPa，全身皮肤及巩膜中度黄染，可触及腹股沟淋巴结，双侧结膜充血较明显，心肺腹无异常体征。双下肢无水肿，双侧腓肠肌压痛明显，腱反射对称，病理征未引出。情境四螺旋体病和朊毒体病子情境一钩端螺旋体病的护理（Leptospirosis）掌握钩端螺旋体病的临床表现、诊断和护理。熟悉钩端螺旋体病的治疗与预防。了解钩端螺旋体病的病原学、流行病学、实验室检查和诊断。学习目标内容提要1.概述6.实验室检查2.病原学7.诊断3.流行病学8.治疗4.发病机理9.预后5.临床表现10.护理定义：简称钩体病，是致病性的钩端螺旋体(Leptospira)引起的急性动物源性传染病。传染源：鼠及猪类，属人畜共患病(anthropozoonosis)或称自然疫源性疾病(naturalfocusdiseases)。临床特点：高热、全身酸痛、软弱无力、结膜充血、淋巴结肿大、出血倾向和肝肾功能损害。常见死因：肺弥漫性出血、肝肾功能衰竭、心肌炎、溶血等。概述病原学螺旋钩体（简称钩体）非常纤细，螺旋盘绕细致，规则而紧密，长约6-20um有12-18个螺旋，直径0.1-0.2um,在靠近菌体的一端或两端常弯曲或钩状，故称钩端螺旋体。钩体基本结构是菌体，细长轴丝和透明外膜所组成。在暗视野显微镜下，钩体运动非常活跃，沿长轴旋转运动，菌体中央部分较僵直，两端柔软，有较强的穿透力。病原学病原学钩体在培养特性上是需氧菌，在含兔血清的培养基内，PH7.2左右,温度28-30℃进行培养，生长繁殖缓慢，需1周左右，对酸性及碱性环境都较敏感，在PH7.0-7.5之间最适宜。钩体对外界理化因素的抵抗力比细菌弱，在无杀菌污染的中性自来水中，可存活40天；在潮湿而酸碱度适宜的土壤中，则可生存达3个月，对常用的各种消毒剂均无抵抗力，极易被来苏儿、70%酒精、漂白粉及肥皂所杀死，对干燥非常敏感。病原学钩体的抗原结构较复杂，通过血清学方法，将具有相关抗原结构的钩体划为同一血清群，而将抗原结构上一致的菌株称为同一血清型，至1986年国际上发现和确定有23群200型，国内有18群70型，仍有新型不断发现，常见的有黄疸出血群，七日热群，波摩那群、犬群、澳洲群、秋季热群等，我国雨水洪水型主要由波摩那群引起，而稻田型流行株则以黄疸出血群为代表。发病机制钩端螺旋体↓皮肤或黏膜（血流）→全身毛细血管的中毒性损伤（早期）↙↓（中期）↘（恢复期）感染中毒期器官损害期单纯败血症(leptospitemia)↓迟发型变态反应↗肺出血后发热内脏损害→肝炎反应性脑膜炎↘间质性肾炎眼部炎症↘脑膜脑炎闭塞性脑动脉炎内脏损害期的发病机理有三种特征：1．毛细血管病损是基础：主要组织损伤和病理变化主要表现为毛细血管损害。2．临床类型的病理基础：由全身毛细血管病变导致的各重要器官的功能障碍，则形成了主要的临床表现，并依据受累主要靶器官的不同，就形成了各种不同的临床类型。3．本病的病理特征：器官功能障碍的严重程度与组织形态轻微变化不相一致。如肺弥漫性出血时，其功能障碍很严重，但病理损伤却较轻微。流行病学（一）传染源：南方以野鼠为主，北方以猪为主。黑线姬鼠为稻田型钩体病的最重要传染源。而猪为洪水型钩体病流行的主要传染源，猪作为宿主动物起着重要作用，猪携带的菌群与人的流行菌群完全一致。钩体病患者尿中虽有钩体排出，但数量很少故人作为传染源的可能性很小。（二）传播途径（1）疫水传播最主要的传播方式。传染源的尿污染水源，人们与疫水接触受到感染，特别在洪水，暴雨时，含钩体的粪尿随水漂流，扩大了污染面。人喝了污染的水，均可经消化道粘膜感染。（2）消化道传播因进食被污染的食物或谁，经口腔和食管粘膜而感染。（3）接触传染人们在饲养家畜过程中，直接或间接接触到病畜或带菌性牲畜的排泄物及其污染的饲料，在宰杀或处理病畜过程中，接触带菌的血和脏器而感染。（4）其他传播途径钩体可以经过胎盘进入胎儿，使胎儿受染可导致流产。（三）人群易感性人群对本病普遍易感，感染或预防接种后，对同型钩体有较强的免疫力，一般认为型与型之间无交叉免疫力，因此仍可发生不同型的再感染，由于人群免疫力的差别，新进入疫区的人发病率较高，易发展为重型。（四）流行特征具有明显的季节性、地区性、流行性和一定的职业性。（1）流行形式我国南方各省以稻田型流行形式为主，主要传染源是鼠类。北方各省多呈洪水型暴发流行，主要传染源是猪。当南方各省发生洪水暴发流行时，也发现猪是主要传染源。（2）发病季节主要集中于夏秋之交，水稻收割期间，常以8-9月份为高峰，在双季稻地区可有两个高峰，洪水型发病高峰往往与洪水高峰相一致。（3）发病年龄发病年龄多为青壮年，疫区学龄儿童常下河洗澡，亦感染，性别与职业的发病情况，常取决于人与传染源及疫水等接触的程度，农民、渔民的发病率较高，畜牧业者与屠宰工人常与病畜接触，易发病流行类型及其特点稻田型雨水型洪水型传染源黑线姬鼠猪或犬猪主要菌群黄疸出血波摩那波摩那传播因素鼠尿污染暴雨积水洪水泛滥流行季节秋季夏季夏季感染地区稻田、塘地势低洼村落洪水泛滥区发病情况集中分散集中国内地区南方南、北方南、北方临床类型流感伤寒型流感伤寒型流感伤寒型少数肺出血少数脑膜脑炎型黄疸出血临床分期：3期、整个过程约2W。早期（败血症期）中期（器官损伤期）后期（恢复期）潜伏期：2~20天，一般10天左右，长可达28天，短至2天临床表现早期（钩体败血症期）：起病后3日内主要为全身感染中毒表现三症（寒热、酸痛、腿软）三征（眼红、腿痛、淋巴大）临床表现中期（器官损伤期）：病后3～10日临床分型：单纯型（流感伤寒型）肺出血型黄疸出血型脑膜脑炎型肾功能衰竭型临床表现临床表现单纯型（流感伤寒型）：最常见无明显的器官损害，是早期表现的继续，自然病程一般5~10天。临床表现与感冒或轻型流感相似。临床表现肺出血型：在钩体血症基础上，出现咳嗽、血痰或咯血，根据胸部X片病变的深度和广度，以及心肺功能表现，临床上可分肺普通出血型与肺弥漫性出血型。普通肺出血型：临床与钩体败血症类似，伴有不同程度咯血或血痰，胸部体征不明显或有少许啰音，X片显示轻度肺部病变（肺部纹理增加），如不及时治疗，也可转为肺弥漫性出血型。临床表现肺弥漫性出血型：原称肺大出血型。来势猛，发展快，是近年无黄疸型的常见死因原因：①病原菌毒力强，多为黄疸出血群；②病人免疫力低，如外来人口，青少年，孕妇；③病后未及时休息、治疗；④青霉素治疗后的加重，赫氏反应。赫氏反应(HerxheimerReaction)。①发热及其他中毒症状进行性加重②气紧、心慌与窒息感、恐惧③神志恍惚或昏迷1）先兆期：面色苍白（个别也可潮红）心慌烦燥，呼吸心率进行性加快，肺部逐渐出现罗音，可有血痰、咯血，X胸片纹理增多，散在点片状阴影或小片融合。2）出血期：短期内面色转极度苍白或青灰、唇发绀，心慌烦燥不安，呼吸、心率明显加快，第一心音减弱或呈奔马律，双肺湿罗音渐增多，咯血不断，X胸片点状、片状阴影扩大且大片状融合。救治难度大。3）垂危期：短期内（1－3小时左右）病情迅速进展，烦燥不安转入昏迷，喉有痰鸣，呼吸不整，极度发绀，大口鲜血连续不断地从口鼻涌出（呈泡沫状）心率减慢，最后呼吸停止。根据其进展表现分为3期：临床表现黄疸出血型：此型又称外耳病（Weil’sdisease），进行性加重的黄疸，出血和肾损害1肝功能损害：黄疸进行性加深，黄疸越深预后越差，转氨酶升高。2出血：各种形式的出血。3肾脏损害：蛋白尿，血尿，肾衰竭，与黄疸及出血轻重有关。肾功能衰竭是黄疸出血型常见的死因，约占死亡病例的60%～70%.黄疸出血型分度轻度中度重度消化道症状较明显重出血无重度重度DBIL〈85umol/L85-170umol/L〉170umol/L凝血功能基本正常异常明显异常尿蛋白阴性阳性（++）以上管型可见较多预后良好可逐渐恢复较差死亡率：肾衰70%；肝功能衰竭20%；严重出血10%临床表现肾衰竭型：各型钩体病都可由不同程度的肾损害的表现，黄疸出血型最为突出。主要表现为蛋白尿及少量细胞和管型；严重可出现尿毒症、急性肾衰的表现临床表现脑膜脑炎型：头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性——脑膜炎症状烦躁、神志不清、谵妄、昏迷、抽搐——脑炎症状可出现脑水肿、脑疝和呼吸衰竭。脑脊液蛋白升高，糖稍低或正常，氯正常；白细胞500×109/L；钩体培养阳性。恢复期（后期或后发症期）：起病7～10天后，多数痊愈，少数在热退后几日－半年出现迟发变态反应。后发热：经治疗或自愈后再度发热，38°C左右，1-3天可自退，不需治疗。反应性脑膜炎：在后发热时或稍后出现，钩体培养阴性，预后良好。眼并发症：退热1W~1M，虹膜睫状体炎、脉络炎或葡萄膜炎等。闭塞性脑动脉炎：病后半月到5个月出现。脑基底部多发动脉炎导致脑缺血，反复引起偏瘫、失语等，大多可恢复。临床表现常规：血常规：WBC正常或↑，中性正常或↑；尿常规：蛋白尿，可见WBC、RBC、管型血沉：增快，以黄疸出血型明显。血清学检查：显微镜凝集试验（MAT），抗体滴度4倍↑增长ELISA测定血清钩体IgM抗体病原学检查：早期患者的血液、脑脊液或尿血培养、分子生物学检查实验室检查流行病学资料：流行季节，疫水接触史。临床表现：早期三症三征突出表现淋巴结肿大，腓肠肌压痛并发：肺出血，黄疸，肾脏损害，脑膜脑炎，或出现“赫氏反应”。辅助诊断：肝、肾功、三大常规、PT、MAT。确诊：血清学或病原体检查阳性诊断预后本病因临床类型不同，病情轻重不一，因而预后有很大的不同，轻型病例或亚临床型病例，预后良好，病死率低，而重症病例如肺大出血、休克、肝肾功能障碍、微循环障碍，中枢神经严重损害等其病死率高。本病的平均死亡率10%左右。如能在起病2日内应用抗生素和对症治疗，病死率可降至6%以下，无黄疸型钩体病在国内外的病死率最低为1%－2%左右，有眼和神经系统并发症者有时可长期遗留后遗症。原则:早发现早诊断早治疗就近就地治疗一般治疗病原治疗对症治疗后发症治疗治疗病原治疗：关键和根本措施首选青霉素，首次剂量为40万，肌肉注射，病情重者可2小时后追加40万Ｕ，每日的总量为160万Ｕ－240万Ｕ，避免发生赫氏反应。赫氏反应，是钩体病患者在接受首剂青霉素后，可因短时间内大量钩体被杀死而释放毒素，引起临床症状的加重反应，常见为高热，寒战、头痛、全身酸痛、心率和呼吸加快，部分患者血压下降、休克。少数病人可再诱发致命的肺弥漫性出血。故在首次抗菌素治疗后应加强监护数小时。对青霉素过敏的钩体患者，可选用红霉素、庆大霉素、四环素、强力霉素治疗对症治疗（1）赫氏反应：镇静剂+激素，并降温、补液、强心（2）肺大出血型：三个半措施镇静：氯丙嗪（冬眠灵）、地西泮（安定）等；解毒：氢可300～500mg/日，iv；100－200mg,继200mg静滴维持。如首次静注病情无改善，可半小时到1小时内重复静脉推注，直至患者面色转红，全身出汗，逐安静，肺部罗音减少，病情得到控制抗菌：PNC（小剂量）强心：用半量，毒K或西地兰iv。治疗治疗（3）黄疸出血型患者常有肝肾功能障碍及出血倾向，可给维生素K注射，每日40mg。重型病人加用肾上腺皮质激素短程治疗，如泼尼松30－40mg/d，疗程2－4周。逐渐撤停。肾功能不全者除注意水电解质及酸碱平衡外，应腹膜透析，或血透析治疗。治疗后发症治疗一般多采用对症治疗，可取得缓解，重症患者可用肾上腺皮质激素能加速恢复。1、葡萄膜炎，扩瞳，用1%阿托品溶液滴眼每日数次。2、脑内闭塞性动脉炎，可采取大剂量青霉素G，肾上腺皮质激素等，亦可用血管扩张剂等，争取尽早治疗，否则可能遗留不同程度后遗症。预防一、控制传染源疫区内应灭鼠，管理好猪、犬、羊、牛等家畜，加强动物宿主的检疫工作，发现病人及时隔离，并对排泄物