风湿性疾病病人的护理

1第八章风湿性疾病病人的护理第一节概述风湿性疾病（rheumaticdiseases,简称风湿病）是指病变累及骨、关节及期周围软组织，包括肌肉、肌腱、滑膜、韧带等，以内科治疗为主的一组疾病，其主要临床表现是关节疼痛、肿胀活动功能障碍，病程进展缓慢，发作与缓解交替出珊，部分病人可发生脏器功能损害、甚至功能衰竭。风湿病病情复杂，主要与感染、免疫、化谢、内分泌、环境、遗传、肿瘤等因素有关，其分类主要有弥漫性结缔组织病、脊柱关节病、骨与软骨病变、感染性关节炎、伴风湿性疾病表现的代谢和内分泌性疾病等（表1是拫据疾病的发病机制、病理及临床特点被分成十大类近200种疾病的简单归纳）。弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）,简称结缔组织病，是风湿病中的一大类，其特点是以血管和结缔组织的慢性炎症为病理基础，可引起多器官多系统损害。风湿疾病的范畴和分类（表1）1．弥漫性结缔组织病类风湿关节炎、红斑狼疮、硬皮病、多肌炎、重叠综合征、血管炎等2．脊柱关节病强直性脊柱炎Reiter综合征银悄病关节炎未分化脊柱关节病等3．退行性变骨关节炎（原发性、继发性）4．与代谢和内分泌相关的风湿病痛风、假性痛风、马方综合征、免疫缺陷病毒等5．和感染相关的风湿病反应性关节炎、风湿热等6．肿瘤相关的风湿病A.原发性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）B.继发性（多发性髓瘤、转移瘤等）7．神经血管疾病神经性关节病、压迫性神戏病变(周围神经受压、神经根受压)雷诺病等8.骨与软骨病变骨质疏松、骨软化、肥大性骨性关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎等9．非关节性风湿病关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰痛、其他痛综合征(精神性风湿病等10.其他有关节症状的疾病周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关的风湿综合征、慢性活动性肝炎等近年来，由于人口老龄化和环境因素变化等原因，风湿病的患病率呈逐年上升趋势。据统计，在我国16岁以上的人群中，系统性红系统的患病率为0.07%，类风湿关节炎（RA）为0.32～0.36%。强直性脊性炎约为0.25%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者达50%，痛风性关节炎也日渐增多。美国用于风湿病诊治的开支占其国民生产总值的1%。有研究推测，风湿病很有2可能成为除心脑血管疾病、肿廇之外，危害人类健康的第三大疾病。【临床特点】常见的风湿病有SLE、RA、强直性脊柱炎、特发性炎症性肌病等。风湿病的临床特点如下：1．呈发作与缓解交替的慢性病程如SLE、RA、痛风等都是病程漫长、病情时好时坏。由于多次发作可造成严重损害。2．同一疾病的临床表现个体差异很大以SLE为例，有的病人以皮肤损害为主，出现典型的蝶形红斑；有的病人无皮肤损害，却发生狼疮性肾炎，甚至肾功能衰竭。3．免疫学异常或生化改变风湿病病人常有免疫学异常或生化异常，如RA病人类风湿因子（rheumatoidfactor,RF）多呈阳性；SLE病人抗双链DNA抗体阳性；痛风有血尿酸增高等。4．治疗效果有较大的个体差异不同病人对抗风湿药的耐受量、疗效及不良反应等都有较大差异。常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现（表2）病名特异性表现SLE颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜炎PSS口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒，高球蛋白血症DM上眼睑红肿，Gottron征，颈部呈V形充血，肌无力SSC雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性Wegener肉芽肿鞍鼻，肺迁移性浸润或空洞大动脉炎无脉，颈部、腹部血管杂音贝赫切特病口腔溃疡，外阴溃疡，针刺反应【护理评估】在全面收集病人主、客观资料的基础上，对风湿病病人进行护理评估应着重注意如下内容：1．病史（1）患病及治疗经过1）风湿病多为慢性病程，病情反复发作。应详细询问病人发病的时间，起病急缓，有无明显诱因，主要症状及特点。如关节疼痛者应询问关节疼痛的3初发时间、起病特点，疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱因、与活动的关系以及伴随症状。既往有无特殊的药物摄入史，如普鲁卡因、异烟井、氯丙嗪、甲基多巴等，因这些药物与SLE的发生关系密切。2）即住就医情况，是否经过正规治疗，效果如何；进行过何种检查，结果如何；目前服用药物情况，包括药物种类、剂量、用法，有无不良反应等。3）目前的主要临床表现及病情变化，如关节疼痛、肿胀、活动障碍，是否呈进行性加重；一般情况如体重、营养状况、食欲、睡眼及大小便有无异常等。（2）心理－社会状况1）评估病人日常生活、工作是否因患病受到影响。如系统性红斑狼疮常因疾病反复发作，长期不愈，并有关节疼痛、活动受限或脏器功能受损，使病人的生活、工作或学习受到影响。2）病人对疾病的性质、过程、预后及防治知识的了解程度。3）评估病人的心理状态，如有无敏感、多疑、易激动、性格幼稚化、自我中心、焦虑、抑郁、偏执和悲观等心理反应及其程度。4）评估社会支持系统，病人家庭结构、经济状况，文化、教育背景不，亲属对病人所患疾病的认识和态度，对病人的关心和支持程度，病人单位所能提供的支持，出院后的继续就医条件，以及社区所提供的医疗服务等。（3）生活史和家族史：询问病人的出生地以及年龄、职业、工作环境等，这些因素与风湿病的发生有密切关系，如长期生活在工作寒冷、阴暗、潮湿环境中者，类风湿关节炎的患病率较高。询问病人亲属中是否有类似疾病的发生。2．身体评估（1）全身情况：精神状态、营养状况，有无消瘦、发热等。（2）皮肤黏膜：皮肤有无红斑、皮疹或破损，其颜面色、面积大小、形状及分布如何，有无皮下结节、雷诺现象和口腔黏膜溃疡等。（3）肌肉、关节及脊柱：有无肌肉萎缩和肌力减退，关节有无红、肿、热、压痛、活动受限及畸形等。（4）其他：心率和心律是否正常，有无发音困难、眼部疾患，有无肝脾肿大等。3．实验室及其他检查4（1）自向抗体检测：对风湿病的诊断和鉴别诊断尤其是结缔组织病的早期诊断至关重要。常用风湿病自身抗体检测项目有：①抗核抗体（ANA）及ANA谱，对诊断SLE有较高的特异性①。②类风湿因子（RF）：RF阳性主要见于RA，且其滴度与RA的活动性和严重性成正比。但其特异性较差，对RA的诊断有一定局生。③抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）：可用于血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性的判断。④抗鳞脂抗体（APL）：可出现在SLE，也可见于其他风湿病如干燥综合征、混合性结缔组织病等。（2）关节液检查：在一定程度上反映了关节滑膜炎症。滑液中的白细胞计数有助于区分炎性、非炎性关节炎和化脓性关节炎，对RA的诊断有一定价值。若滑液中找到尿酸盐结晶或病原体，分别有助于痛风或感染性关节炎的确诊。行滑液检查时，注意标本应及时送检，以免晶体溶解和细胞自溶。（3）影像学检查：X线检查是常用的影像学诊断方法，有助于骨关节病变的诊断和病程分期。当X线平片阴性而临床高度怀疑有病变时，应用电子计算机层显像（CT）、磁共振显像（MRI）及血管造影等有利于早期诊断。（4）其他：如关节镜、肌电图、活组织检查，对不同病因所致的风湿病各具不同的诊断价值。如皮肤狼疮带试验、结节活检、肾活检、肌肉活检等所见病理改变，不仅对诊断有决定性意义，同时可指导治疗。第二节风湿性疾病病人常见症状体征的护理【关节疼痛与肿胀】疼痛常是关节受累的最常见的首发症状，也是风湿病病人就诊主要原因。评估关节疼痛的起病形式、部位、性质等特点有助于诊断和鉴别诊断，如RA可侵犯任何可动关节，以近端指间、掌指、腕关节等小关节多见，呈对称性多关节受累，持续性疼痛，活动后疼痛减轻；骨关节炎（OA）也累及多关节，但多侵犯远端指间关节、第一腕掌、膝、腰等关节，多于活动后疼痛加剧；强直性脊柱炎（AS）主要侵犯脊柱中轴关节，以髋、膝、踝关节受累最为常见，多为不对称性，呈持续性疼痛；风湿热关节痛多为游走性；痛风多累及单侧第一跖趾关节，疼痛剧烈。疼痛的关节均有肿胀和压痛，多为关节腔积液或滑膜肥厚所致地，是滑膜炎或周围组织炎的体征。51．护理评估：（1）病史：询问关节疼痛与肿胀时应注意：①疼痛的起始时间、起病特点，发病年龄，是缓慢发生还是急骤发作，是游走性疼痛还是部位固定；②疼痛呈发作性还是持续性，是否可逆；③疼痛的严重程度、与活动的关系；④具体受累的关节，是多关节还是单关节；⑤疼痛是否影响关节的附属结构（肌腱、韧带、滑囊等）；⑥有无关节畸形和功能障碍；⑦有无晨僵，晨僵持续时间，缓解方法等；⑧是否伴随其他症状，如长期低热、乏力、食欲不振、皮肤日光过敏、皮疹、蛋白尿、少尿、血尿、心血管或呼吸系统症状、口眼干燥等。既往采取减轻疼痛的方法及其效果。评估疼痛对病人的影响，病人对控制疼痛的期望和信心。评估病人的精神状态，有无焦虑、抑郁、失望及其程度。（2）身体评估：病人营养状况、生命体征、关节肿胀程度，受累关节有无压痛、触痛、局部发热及活动受限情况。（3）实验室及其他检查：了解自身抗体测定结果、滑液检查及关节X线检查结果，以明确导致关节疼痛的原因。2．常见护理诊断/问题（1）疼痛：慢性关节疼痛与炎性反应有关（2）躯体活动障碍与关节持续疼痛有关（3）焦虑与疼痛反复发儿、病情迁延不愈不有关。3．目标（1）病人学会应用减轻疼痛技术和方法。（2）关节疼痛减轻或消失。（3）最大程度保持躯体活动水平。（4）焦虑程度减轻，生理上和心理上舒适感有所增加。4．护理措施及依据（1）疼痛：慢性关节疼痛1）休息与体位：急性期关节肿胀伴体温升商时，应卧床休息。帮助病人采取舒适的体位，尽可能保持关节功能位置，必要时给予石膏托、小夹板固定。避免疼痛部位受压。可用支架支起床上盖被。2）协助病人减轻疼痛：①为病人创造适宜的环境，避免过于杂乱、吵闹6或过于寂静，以免病人因感觉超负荷或感觉剥夺而各重疼痛感；②合理应用非药物性止痛措施；如松弛术、皮肤刺激疗法、分散注意力；③根据病情使用蜡疗、水疗、磁疗、超短波、红外线等物理疗法缓解疼痛，也可按摩肌肉、活动关节，防治肌肉挛缩和关节活动障碍；④遵医嘱用药：常用非甾体抗炎药、有布洛芬、萘普生、阿斯匹林、吲哚美辛等，告诉病人按医嘱服药的重要性和有关药物的不良反应。（2）身体活动障碍1）功能锻炼：向病人讲解活动对维持关节功能的作用，鼓励缓解期病人多活动，进行有规律的功能锻炼。活动中的病人可能感到短时间疼痛，若活动后疼痛持续数小时，说明活动国过量，应适当调整活动量。活动量应控制在病人能忍受的程度。2）日常生活活动能力锻炼：鼓励病人生活自理，进行日常生活活动锻（3）焦虑1）心理支持：鼓励病人说出自身感受，与病人一起分析原因，并评估其焦虑程度。在协助病人认识人自身焦虑表现财时，向病人委婉说明焦虑对身体状况可能产生不良影响，帮助病人提高解决问题能力，重点强调出现焦虑时应采取的积极的应对措施。劝导病人家属给予关心、理解及心理支持。对于脏器功能受损、预感生命受到威胁而悲观失望者，应主动介绍治疗成功病例及治疗进展，鼓励其树立战胜疾病信心。2)采取缓解焦虑的技术：教会病人及家属使用减轻焦虑的措施，如音乐疗法、香味疗法、放松训练、指导式想象、按摩等。3）病情观察及安全保护：观察病人的精神是否正常，如发现情绪不稳定、精神障碍或意识不清者，应做好安全防护和急救准备，防止发生自伤和意外受伤等。5．评价（1）病人能正确运用减轻疼痛的技术和方法，主动配合休息民，药物等治疗。（2）疼痛减轻或消失。（3）能认识到焦虑所引起的不良影响，并能够运用适当的应对技术，焦虑7程度减轻，舒适感有所增加。【关节僵硬与活动受限】僵硬是指经过一段时间的静止或休息后，病人试图再活动某一关节时，感到局部不适、难以达到平时关节活动范围的现象。由于常在晨起时表现最明显，故又称晨僵。晨僵判断滑膜关节炎症活动性的客观指标，其持续时间与炎症的严重程度相一致。早期关节活动受限主要由肿胀、疼痛引起，晚期则主要由肿胀、疼痛引起由于关节骨质破坏、纤维骨质粘连和关节半脱位引起，此时关节活动严重障碍，最终导致功能丧失。1．护理评估（1）病史：评估关节僵硬与活动受限发生的时间、部位、持续时间、缓解方式、，关节僵硬与活动的关系，活动受限是突发的还是渐进的，僵硬对病人生活的影响，病