踝关节侧副韧带损伤的康复

踝关节侧副韧带损伤的康复一、概述踝关节韧带是维持踝关节稳定的重要结构，踝关节内侧有内侧副韧带（或称三角韧带），是踝关节最坚韧的韧带，起自内踝尖，向下呈扇形展开，止于足舟骨、距骨和跟骨，主要功能是防止踝关节外翻。外侧有腓骨长短肌肌腱和外侧副韧带，外侧副韧带是踝关节最薄弱的韧带，可分为距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带，三条韧带均起自外踝，分别向前、向下和向后内止于距骨和跟骨。踝关节侧副韧带损伤是最为常见的软组织损伤之一，以外侧副韧带损伤最为多见，如果处理不当会造成踝关节不稳，可反复扭伤，反复疼痛，后期由于关节面受力的不均，出现骨关节炎，严重影响行走功能。踝关节侧副韧带损伤机制：踝关节内踝较外踝短，内侧副韧带较外侧副韧带坚韧，较少发生断裂，少数病人可在外翻外旋暴力下发生内侧副韧带的损伤。外侧副韧带较内侧薄弱，足内翻肌群较外翻肌群力量强，因此，当踝关节快速运动时，如果足部来不及协调位置，易造成内翻、内旋、跖屈位着地，使外侧副韧带遭受超过生理限度的强大张力，发生损伤。二、临床特点1.临床表现和诊断踝关节侧副韧带损伤分为三度：Ⅰ度损伤为轻度扭伤，侧副韧带仅有捩伤而无撕裂，轻度肿胀，无或仅有轻度功能障碍，无关节不稳。Ⅱ度损伤为中度扭伤，侧副韧带有部分撕裂，中度肿胀，丧失部分关节功能，轻度关节不稳。Ⅲ度损伤为重度扭伤，侧副韧带完全撕裂，严重肿胀，患肢不能负重，关节不稳。踝关节急性扭伤后会出现局部疼痛、肿胀，皮下瘀斑，有韧带断裂者受伤时有韧带撕裂感，伤后踝关节不稳，伤处压痛明显。(1)外侧副韧带的损伤的临床表现Ⅰ度韧带损伤主要表现为外踝肿胀，疼痛，X线片示：内翻应力正位片距骨倾斜15°。Ⅱ、Ⅲ度韧带损伤除了有外踝肿胀、疼痛外，还会出现关节不稳的现象，可以通过前抽屉试验鉴别。方法：病人坐位足自然下垂，一手托住足跟向前用力，另一手按压小腿下段，与健侧比较，出现松动或活动度加大为阳性，若前移超过5mm表示距腓前韧带撕裂。距骨倾斜试验：患者坐位，踝关节自然跖屈10°～20°，检查者一手稳定胫骨下端内侧(内踝区)，另一只手于后足应用内翻压力使踝关节内翻，出现内翻较健侧明显加大则为阳性。X线片：内翻应力正位片显示距骨倾斜15°则表示外侧副韧带撕裂。MRI检查可以判断韧带损伤的部位和程度。（2）内侧副韧带损伤的临床表现内侧副韧带损伤时内踝局部出现肿胀，压痛明显，前抽屉试验阳性提示踝关节不稳。X线拍片应包括正、侧及斜位片，以排除内踝、外踝、后踝骨折，若外翻应力正位片，显示距骨倾斜角度10°，但有踝关节内侧间隙增宽，考虑为内侧副韧带不完全断裂，单纯应力位片显示有距骨倾斜角度10°，为内侧副韧带完全断裂。2．临床治疗急性扭伤后，应用弹力绷带加压包扎，冰敷，患肢抬高，以减少局部出血及肿胀程度。48小时后可局部理疗，促进组织愈合。（1）外侧副韧带损伤的治疗Ⅰ度韧带损伤，在踝关节背屈90°位，极度外翻位用靴形石膏，或用宽胶布或弹力绷带固定3周左右。对于Ⅱ度韧带损伤的治疗，可根据前抽屉和距骨倾斜试验判断踝关节松动的程度，结合内翻应力正位片提示距骨倾斜于10°～15°之间的病人，可先行保守治疗，给予靴形石膏外固定4~6周。如果拆除石膏后仍有踝关节不稳和疼痛，可考虑Ⅱ期手术重建外侧副韧带。对于Ⅲ度韧带损伤，为恢复踝关节的稳定，应当积极手术修复外侧副韧带。（2）对于不完全内侧副韧带断裂，可用小腿管形石膏固定于跖屈内翻位4~6周。内侧副韧带完全断裂的，应当手术修复。三、康复评定１．肢体围度测量大腿围度测量以测量髌骨上缘10cm处的大腿周径，小腿围度以测量髌骨下缘10cm处的小腿周径，并与健侧相对比肌肉萎缩的情况。2．肌力评定可采用徒手肌力检查法（MMT）来测定患肢肌肉力量，也可采用特殊器械进行肌群的肌力评定，如等张肌力测试和等速肌力评定。3．关节活动度的测定用于评价伤后膝关节活动障碍的程度以及康复治疗对膝关节活动度的改善程度。4．疼痛评定通常采用VAS法评定疼痛的程度。5．AOFAS(美国足与踝关节学会)踝与后足功能评分量表。该标准适用于踝关节、距下关节、距舟关节、跟骰关节的功能评定。如评价踝关节置换、关节融合以及踝关节不稳定的手术效果，踝关节侧副韧带损伤、距舟关节融合、跟骨骨折、跟骨截骨、距骨骨折和踝关节骨折等。踝与后足功能评分（Ankle-HindfootScale）(满分100分)分类分值疼痛（40分）无轻度，偶尔中度，每天都有严重，几乎持续性功能（50分）活动受限，需要辅助支撑无受限，不需要辅助支撑常活动不受限，娱乐活动受限，不需要辅助支撑日常活动和娱乐活动受限，需要手杖支撑日常活动和娱乐活动严重受限，需要助行器、拐杖、轮椅或支具最大步行距离（街区）大于6个4~6个1~3个小于1个行走地面任何地面无困难崎岖不平的地面上行走、上台阶（包括爬梯子）有些困难崎岖不平的地面上行走、上台阶（包括爬梯子）非常困难步态异常无，轻度明显非常显著矢状面运动（跖屈和背伸）正常或轻度受限（30°或以上）中度受限（15°~29°）严重受限（小于15°）后足运动（内翻加外翻）正常或轻度受限（正常的75%~100%）中度受限（正常的25%~74%）严重受限（正常的25%以下）踝与后足的稳定性（前后、内外翻）稳定明显不稳定对线（10分）良好，跖屈足，踝-后足对线良好可，跖屈足，踝-后足对线有一定程度的对线不良，无症状差，非跖屈足，踝-后足对线严重对线不良，有症状四、康复治疗踝关节侧副韧带损伤术后康复1．石膏固定期，患肢抬高以减轻肿胀，活动足趾，股四头肌等长练习，直腿抬高练习，可扶双拐患足不负重下地步行。2．术后4周，石膏拆除，开始踝关节主动屈伸练习，逐渐增加关节活动度。外侧副韧带损伤此时应限制中立位以外的背屈和外翻，6周内跖屈和内翻限制在0°位。开始踝关节周围肌肉的亚极量等长肌力练习。3．术后6~8周：关节活动度训练：外侧副韧带损伤术后6周开始允许跖屈和内翻的动作，逐渐过渡到各个平面内的关节活动练习，可进行描绘字母（A至Z）的运动，达到75%的功能性活动度。肌力训练：弹力带等长抗阻肌力训练（外翻肌、内翻肌、背屈肌、跖屈肌）。开始患肢负重及重心转移练习，由部分负重过渡到完全负重，渐进式进行平衡训练，有条件的可以在振动平板，本体感觉和平衡仪进行本体感觉训练。开始步态训练，逐步恢复正常步态。可以行关节松动术和软组织松动术，以缓解疼痛，改善关节活动度。运动后给予冰敷和电刺激，消除肿胀和疼痛。4．术后8周~3个月：此阶段韧带已愈合，可以进行以下训练。(1)加强关节活动度训练，逐步恢复到踝关节全范围的活动度。(2)加强踝关节各肌群的肌力训练：使用弹力带或踝关节训练器进行等张抗阻肌力训练，使用等速肌力训练仪进行肌力和肌耐力的训练，静蹲训练，蹬踏训练，上下台阶训练，提踵训练。(3)本体感觉训练：此阶段本体感觉训练可以从双侧逐渐过渡到单侧，从固定平面练习过渡到非固定平面（如振动板，泡沫滚筒），去除视觉信息的输入，加入外部的干扰或抛接球等难度更大的训练项目。(4)加强日常生活活动训练，可无痛无恐惧在跑台上慢跑，可以双足跳跃和单足跳跃，“8”字跑，“Z”字跑。5．术后3个月开始专项训练，恢复一定程度的体力劳动或竞技体育能力。[知识拓展]一、踝关节及距下关节不稳定的运动学踝关节做屈伸运动时，运动轴与水平面和冠状面之间有大约20°的偏离，所以踝关节在做屈伸运动时，必然存在着内外翻、旋前和旋后的共同运动。而足部的重心位于距骨的外侧。上述结果表明，踝关节存在任何力学或结构上的缺陷（如跟骨内翻、腓骨肌无力）将导致后足内翻而引起踝部韧带损伤。二、踝关节侧副韧带损伤的诊断要点1、急性损伤踝关节侧副韧带的损伤的诊断需要详细询问病史及体格检查。踝关节损伤病史询问有助于临床医师的诊断和治疗。体格检查的内容包括患肢的承重和行走能力、压痛和肿胀程度。各骨性标志的压痛，包括近远侧胫腓联合、内外踝、跟骨前突、第五跖骨基底部等。还应该记录踝关节的主、被动活动度。内外侧副韧带及腓骨肌腱、跗骨窦等处也要仔细检查。值得注意的是，踝关节急性韧带损伤的体格检查最好再踝部损伤后还没有明显肿胀时进行。必要时，可做踝关节应力试验（前抽屉和距骨倾斜试验）。2.慢性损伤踝部反复扭伤的病人除了主诉踝部疼痛外，还常常存在踝部不稳定，主要表现为在不平整的路面上行走不稳且疼痛。踝部慢性损伤的检查，除了像急性损伤一样要求详细询问病史及体格检查外，还必须注意是否存在解剖学和力学上的异常，如跟骨（后足）内翻或马蹄内翻足等。3.外踝韧带损伤与外踝骨折的鉴别鉴别要点外踝韧带损伤外踝骨折发生机制频发率压痛部位外翻活动伴发伤X线平片足内翻多见外踝下方或偏前多无影响少有无骨折症状足外翻少见外踝局部剧痛多与内侧韧带伤伴发显示骨折线三、踝关节损伤的治疗1.急性损伤Ⅰ～Ⅱ度损伤可采用保守和早期功能锻炼的治疗方法。急性期采用RICE原则。制动的方法包括弹力绷带、橡皮胶、夹板和踝关节支具固定。要重视本体感觉训练、腓骨肌和腓肠肌锻炼和负重等功能锻炼。对于比较严重的Ⅱ度和Ⅲ度损伤的治疗存在着争议。从长期观察结果表明，在采用手术和保守治疗二者的治疗效果无明显差异。虽有人认为，采用手术修复方法可在最大程度上降低踝关节的不稳定性，但也有研究表明，许多Ⅲ度损伤的患者通过积极的保守治疗仍可获得较为满意的疗效。Kanns和Renstrom认为，采用功能性断裂的保守治疗是最安全的方法，可以有效避免疼痛性瘢痕、感染、神经瘤和深静脉血栓等并发症。踝关节侧副韧带损伤的保守治疗目的是为重建踝部力学稳定性和增加腓骨肌腱复合体的本体感觉。2.慢性损伤踝关节侧副韧带损伤，除非有明确的病理损伤，一般不主张早期手术，只有在保守治疗无效的情况下，才考虑手术治疗，也尚没有明确的证据表明，踝关节不稳定的后期重建优于早期的功能康复。目前手术方式主要有两种，即直接修复外侧带结构（较常用的是改良Brostrom技术）或采用腓骨短肌腱来替代外侧（较常用的是改良Myerson技术）。