踝关节损失中下胫腓联合损伤的机制诊断及治疗

踝关节损伤中下胫腓联合损伤的机制、诊断及治疗陕西省第四人民医院骨二科下胫腓联合也称下胫腓关节，近年来人们对下胫腓联合的重要性有了越来越多的认识。下胫腓联合在维持踝关节的稳定性，重量的传导和行走中起着重要的作用；下胫腓联合损伤时踝关节骨折中常见的伴发伤，约占踝关节损伤中的1％--11％。概述下胫腓联合是由胫腓骨远端及下胫腓联合韧带复合体共同构成，胫腓联合韧带复合体位于胫骨远端的腓切迹和腓骨远端粗隆之间，与胫腓骨一起构成踝穴包囊距骨体。胫腓联合韧带复合体由四部分构成：骨间韧带、下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、下胫腓横韧带构成，保持着下胫腓联合的完整性，并且承受着旋转、轴向及侧方应力。概述下胫腓韧带外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要机制当外旋扭力作用于踝关节时，腓骨远端主要外旋和后移，下胫腓前韧带张力逐渐升高直至断裂，而下胫腓后韧带仍然保持完整并作为铰链连接胫骨和腓骨远端，使两者之间保持最低分了，当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓联合主要韧带完全断裂，下胫腓联合分离。外展应力及过度背伸同样可以造成下胫腓联合韧带的损伤。损伤机制11关节间隙等距离2踝关节shenton线完整，3距骨外侧与腓骨远端弧线未中断踝穴位判断腓骨长度有无变化的指标下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固定治疗目的是维持稳定的生物力学环境，保证损伤韧带更好修复，防止踝穴增宽及踝关节不稳，避免发生创伤性关节炎和慢性疼痛。大多数急性单纯下胫腓联合损伤（急性）可通过保守治疗（石膏或负重石膏固定6-8周）恢复。显性下胫腓联合分离则需行下胫腓螺钉固定治疗------单纯下胫腓分离内外踝能够解剖复位及牢固固定者，多数不用固定下胫腓联合，但以下情况需固定：①对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带断裂者，需行下胫腓固定。②术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移3~4mm者；③距骨和内踝间隙（TCS）大于5mm；④陈旧的下胫腓脱位。治疗—伴有踝关节骨折的下胫腓分离1.下胫腓联合损伤螺钉位置2.下胫腓联合损伤螺钉角度3.下胫腓联合损伤螺钉数量4.下胫腓联合损伤螺钉皮质层数5.下胫腓联合损伤螺钉螺纹、直径6.下胫腓联合损伤螺钉踝关节位置7.下胫腓联合损伤螺钉负重前螺钉的去留螺钉固定方法AO推荐1-2枚直径3.5-4.5的皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合上方，平均胫距关节面且从后向前倾斜25度-30度，固定三层皮质。临床上仍在研究和实践的固定方式很多，如骨栓，缝线，下胫腓钩，下胫腓钩板等。方法螺钉的植入位置无统一标准，McBryde等通过力学实验发现，踝关节面2cm出可发挥最大抗踝关节外旋的作用。Miller等则认为螺钉植入的最佳位置在踝关节面上5cm处。AO的建议是螺钉一般应置于踝关节的近侧。Kukret等分析比较经下胫腓联合（踝关节面2cm以内）和经下胫腓联合近侧（踝关节面2-5cm处）植入螺钉，发现两组无显著性差异，认为螺钉植入位置对踝关节功能恢复及影像学检查结果无影响。Hahn等认为经下胫腓联合植入螺钉时下胫腓联合异位骨化的发生率较高，但损伤本身，螺钉植入时钻孔，攻丝也都是异位骨化的诱因。下胫腓联合损伤螺钉位置螺钉固定方法应该距踝关节面2-5cm处，平行于关节线且垂直胫骨拧入螺钉。常见错误从后向前内倾斜25-30度拧入螺钉下胫腓联合损伤螺钉的角度螺钉固定的方法-经钢板螺钉固定的方法-不经钢板Hoinee对64例闭合踝部骨折手术中对下胫腓联合不稳定者分别用1枚4.5螺钉穿4层皮质和2枚3.5螺钉穿3层皮质，结果发现3层法固定较安全，有利于早起恢复功能，术后1年随访显示两组无差别。Hahn建议在复杂的多发性腓骨骨折时使用2枚螺钉。下胫腓联合损伤螺钉的数量下胫腓联合损伤行螺钉固定层数尚未达成共识，关于3层还是4层皮质，2枚还是1枚螺钉的争论还在继续。穿3层皮质不影响踝关节伸屈时腓骨的正常活动，但其固定强度需要考虑，穿4层皮质虽然较穿3层皮质的固定强度明显增加，但断钉的风险增加，且穿皮质将使下胫腓关节的运动受到明显限制。Beumer等通过尸体解剖研究比较3层和4层皮质的固定效果，认为两者无明显差异，而穿4层皮质的固定效果，认为两者无明显差异，而穿4层皮质的优势当螺钉断裂需要取出时，经胫骨内侧皮质开窗更易取出。Moore经120例临床随机对照研究认为3层或4层皮质固定均可，但患者术后不遵医嘱而过早负重，则3层皮质固定复位失败的倾向较高。下胫腓联合损伤固定皮质层数下胫腓联合损伤固定皮质层数植入螺钉时踝关节的位置对固定效果也有影响。一般认为螺钉固定会使胫腓骨远端紧贴，由于距骨上关节面前宽后窄，如果不将踝关节至于背伸位，会使踝穴变窄进而限制踝关节背伸活动。因此，AO建议将踝关节置于最大背伸5度，且不易过度背伸，因为过度背伸可使踝穴增宽而出现不稳。下胫腓联合损伤固定时踝关节的位置Tompson等比较4.5cm和3.5cm螺钉，认为这两种螺钉的生物力学性能相似，没有明显差异。但Hasen等研究，直径较大的螺钉固定（4.5cm和3.5cm）下胫腓联合具有更好的抗轴向剪切应力的作用。下胫腓联合损伤螺钉螺纹、直径应采用3.5-4.5全螺纹皮质骨螺钉固定下胫腓联合损伤螺钉螺纹、直径研究表示在对下胫腓联合损伤固定中即使伴发不稳定性踝关节骨折生物吸收螺钉与金属螺钉相比已一样可靠。Cox等通过尸体对照研究证实：5mm可吸收螺钉和5mm金属螺钉对下胫腓联合固定有着相同有效的生物力学模式，两者的生物力学性能接近。可吸收螺钉较之金属螺钉在治疗下胫腓损伤分离中的很多优势。螺钉材料关于金属螺钉的取出时间，目前主张在患者负重前取出因为下胫腓联合损伤的愈合时间较慢，取钉时间一般在术后8-12周，过早或过晚负重对患者愈合或功能都不利。但Moore等研究却认为，术后6-10周是可不取出金属螺钉就开始负重。临床上医师仍主张取出。负重前螺钉的去留常见错误踝关节骨折是解剖内骨折，必须解剖复位。距骨外移1mm,胫距关节负重面减少42％，骨性关节炎发生率提高75％。治疗为什么手术？下胫腓联合一旦损伤分离会严重影响踝关节稳定性和功能，因此我们临床医师要对下胫腓联合的解剖结构，运动功特性，损伤机制有充分的认识，对其诊断和治疗有充分的理解。小结ENDTHANKYOU!