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【摘要】1.目的：总结道路交通伤害肝破裂伴多发伤特点，部分病人实施损害控制手术（DCS）大纱垫填塞压迫止血临床效果和体会。2.方法：2010年3月-2015年3月车祸所致严重肝破裂伤伴多方伤（228列）。其中32例除肝破裂严重伴颅脑损伤。胸部或严重四肢骨折，腹腔积血4000ml以上，失血性休克在短时间纠正困难，生命体征不稳定，决定DCS大纱垫填塞压迫止血措施。3.结果：32例实施DCS24-48h纠正失血休克，生命体征平稳，术后5-7天拔除填塞压迫止血纱布，其中1例胆瘘，1例仍有出血，本组228例、死亡12例、216例治愈出院。随访3-24个月，平均12个月，肝功能恢复正常。4.结论：车祸肝破裂伴多发伤时，伤情险凶，死亡率高，根据术前或术中进行伤情评估，迅速实施DCS措施，对严重肝破裂缝合修补相当困难时，以大纱布填塞压迫止血，对早期纠正失血性休克效果明显。关键词：肝破裂、车祸、失血休克、外科损伤控制、纱布填塞止血随着城市高速发展，交通伤害越来越多，特点是腹部严重肝破裂伤合并多发时，伤情严重，失血休克容易造成凝血功能障碍、代谢性酸中毒、低体温，死亡“三联征”的发生，所以，创伤早期救治重点的是尽早有效控制出血，纠正失血休克。急诊抢救中心2010年3月—2015年3月因车祸严重肝破裂伤并多发伤失血性休克，急诊全麻剖腹手术228例，根据术前术中伤情评估32例因出血量4000ml以上，其中合并严重颅脑损伤或胸部严重损伤及多处骨折，生命体征极不稳定，实施DCS取得很好临床效果，现报告如下。1.临床资料与方法1.1一般资料本组228例，其中男性210例，女性18例，年龄12-81岁，平均年龄46岁；致伤原因车祸，合并四肢、骨盆骨折152例，合并颅脑损伤33例，胸严重损失20例，腹腔多发脏器损失21例，均急诊全麻剖腹探查手术，根据术前和术中伤情评估32例实施DCS措施。1.2急诊救治急诊抢救中心是以道路交通创伤为主的救治单位，与北京交通管理局签约联动协议，当车祸发生后，能第一时间同时到达现场，进行现场救治，进行现场和救护车转运途中的复苏措施，并很快向中心急救科报告伤情，在到达医院急诊科时，接诊医生对伤情评估，进行复苏和必须的CT和B超检查。当伤者有呼吸、循环障碍、昏迷或休克时，立即建立2-3条静脉通道抗休克，严密观察调整输液，必要时升压药物尽力将血压提升到80/40mmHg以上。清除呼吸到异物，比哟啊死是气管插管或呼吸机辅助呼吸，当心包填塞行心包穿刺细管引流减压，当血气胸30%。胸腔置管闭式引流等救命措施。积极术前准备，通知科主任会诊，向患者家属和单位交待伤情和危险，快速积极术前准备，尽快手术止血，达到纠正休克。1.3开腹手术手术气管插管全麻下进行，平仰卧位，右侧经腹直肌切口15-20cm,充分显露肝脏和腹腔，快速吸除腹腔大量积血与血液护理器蓄瓶内，排除消化道破裂污染后，快回收血液及时会输给病人。迅速探查肝脏，脾脏实质器官破裂损害处，暂行纱垫压迫，在检查肠系膜破裂血管出血。对系膜血管出血结扎或者缝扎止血，对重要血管无损害缝合线修补。如脾破裂口小无活动性出血，可行被膜缝合修补止血，对损害严重者，果断快速切除脾脏，达到止血目的。严重肝破裂，因多处活动出血明显，失血多。故出血处缝合困难仍行纱布压迫止血。先控制肝门束带，对肝表面和脏面积左叶清除破碎肝组织后，先缝合修补止血，对破裂大深时可以肝针褥式缝合方法止血。短时间内，间提方法，可使出血管明显减少。手术实践中控制出血后，对病人伤情作出评估，如伤者出血量4000ml以上时而肝脏背面靠近腔静脉仍出血或渗血，不能直视下缝合修补止血，生命体征不稳定，又不能长时间进行彻底手术放法止血，果断DCS措施。采用湿盐水纱布填塞压迫止血，用40×50cm/四层大纱布1-2快，逐渐有序填塞出血或渗血创面，纱布垫连接一定牢固，不能松脱和易拉断，从原切口引出大纱垫尾端，放置腹腔引流管关腹完成手术。手术结束后，需麻醉师和手术医生一起护送病人至ICU进一步抢救治疗。ICU医生应全面了解术前、术中的救治过程。病人现在状况制定救治计划继续复苏，监测各种生命体征和数据，必要的呼吸机辅助呼吸，给予纠正代谢性酸中毒，凝血功能障碍和低体温治疗措施。DCS措施术后病人，术后24-48h失血休克多能纠正。在ICU除注意各项生命体征恢复，特别注意术后腹腔间隙综合征（ACS）发生可能，保持胃管、腹腔引流管的通畅，凡有结肠造瘘术后2-3天开放瘘口，可早期避免ACS的发生。32例DCS病人，术后1-2天生命体征逐渐稳定。术后5-7天时全麻下行肝脏填塞压迫止血大纱垫拔除术。拔除前切口常规碘伏消毒，拆除纱布垫周切口缝线2-3针。然后缓慢逐渐有序的拔取，直至填塞大纱垫全部拔除。其中2例并发出血和胆瘘：例1：男，46岁，术后第7天全麻下拔取肝脏填塞压迫止血纱布时，见有鲜血引出，立即拆除原切口5针缝线，取出纱布垫，吸净右膈下陈旧性积血，观察肝后盲区有少量渗血。采用止血明胶海绵和德纳泰止血纱布填塞出血处，再次用盐水纱布垫压迫止血，结束手术。术后第5天仍全麻拔出纱布垫，未见再出血，治愈出院。例2：男，62岁，术后第7天全麻下拔出纱布垫术后第1天，见少量胆汁引出并发胆瘘，严密观察下，应用奥美拉唑对症治疗，胆汁逐日减少，至第6天未见胆汁引出，故拔除引流管治愈出院。结论车祸致严重肝损伤，因大部分伤者合并颅脑伤、胸部及四肢骨折等多发伤，而且腹腔内也并有其它脏器损伤。多数发生失血性休克。根据病人伤情评估（ISS≥20分），生命体征不稳定。剖腹后对严重肝破裂损伤和腹腔脏器活动性出血，快速止血，阻断腹腔严重污染源头是纠正失血性休克有效治疗的方法。讨论1.对车祸严重肝破裂伤，出血量大，除缝合修补肝左叶部分部分切除，而手术难以彻底止血，以大纱布填塞压迫止血持反对意见。认为有肝坏死、感染及胆瘘的可能性。北京市红十字会999急诊抢救中心，对严重肝破裂并多发伤救治时，对部分生命体征不稳定病人，采用DCS方法：以盐水大纱布垫填塞压迫止血，已有十多年的实战经验。因肝损伤出血局部创面适当压迫，以出血停止为宜。此方法止血效果肯定。2.纱布垫压迫止血后，大纱垫压迫时间，过早拔除血痂形成时间短，易脱落再出血。放置时间过长，大纱布垫作为异物诱发膈下感染可能性大。十几年来，已形成术后第5-7天全麻下拔除最好。3.如有胆瘘发生，只要引流充分，基本形成窦道，不会引起胆汁性腹膜炎，严密观察引流情况，对症治疗可愈合。如有再出血，再以纱布垫填塞压迫止血，对症用止血药物治疗，目前有应用重组活化凝血因子Ⅶa达到意外止血效果，方法是100ug/kg输注可重复使用。参考文献【1】王正国.周继红.尹志勇等.现代交通医学.2011年1月版【2】高劲谋等。损伤控制复苏的研究进展。中华创伤杂志。2013年3月29卷第3期【3】王瑞兰等。损伤控制策略在创伤性心脏破裂救治中的应用。中国急救医学。2014年4月底4期【4】黄光斌等。重组活化Ⅶ因子在严重凝血功能障碍中的应用。中华创伤杂志