室速积分法(新)桂林市人民医院梁-芳

宽QRS波心动过速的鉴别诊断新方法---室速积分法桂林市人民医院梁芳宽QRS波心动过速的定义•QRS波时限≥120ms，频率100次/分。•自发：连续3次以上，诱发:连续6次以上。常见的宽QRS波心动过速主要包括：1.起源于心室的室速（80％）2.室上速伴差传（15-20%）3.室上速伴束支阻滞4.室上速伴预激（旁路前传）5.室上速伴高血钾6.心室起搏律•宽QRS波心动过速的六种可能机制•宽QRS波心动过速鉴别流程Wellens流程（1978）1、QRS时限140ms2、电轴左偏3、V1（RS或RSr')、V6(rS或QS）图形特征4、房室分离和心室夺获专用于左室室速诊断Kindwall流程（1988）1、V1、V2r30ms2、V1、V2S波降支有切迹3、V1、V2rS间期60ms4、V6有q或Q波5、QRS时限≥160ms专用于右室室速诊断Brugada流程（1991）1、胸前导联无RS型QRS波2、胸导RS间期100ms3、房室分离4、具有室速QRS波的图形特征•如QRS波呈RBBB图形：•V1:SVT伴差传：rSr,rsr,rR,rRS•VT:R,Rs或R时限30ms,•“丑征”•V6：SVT伴差传：R/S1,qRs,Rs,RS•VT:R/S1•如QRS波呈LBBB图形：•V1：SVT伴差传：rS,QS,r波较窄。s波无顿挫•VT：r波时限30ms,s波降支有顿挫或QRS波起始至“S”的最低点60ms•V6：SVT伴差传：起始”q”波应消失，形成“RR”或单形性R波。•VT：起始有Q波（QR.QS或QrS)或Rs形态。Vereckei(2007)1、房室分离2、aVR导联QRS波起始为R波3、QRS波无束支阻滞图形4、Vi/Vt比值≤1Vereckei(2008)aVR新4步法1、起始R波2、起始r或q40ms3、Q波降支顿挫4、Vi/Vt比值≤1AVR单导联诊断4步新流程•Vi—心室初始除极40ms时的振幅值；•Vt—心室终末除极40ms时的振幅值。AVR单导联诊断4步新流程AVR单导联诊断4步新流程机制和意义•VT—心室除极为先慢后快，故Vi(QRS波起始40ms的激动速率)值低；Vt(QRS波终末40ms的激动速率)值高。•SVT—心室除极为先快后慢，故Vi(QRS波起始40ms的激动速率)值高；Vt(QRS波终末40ms的激动速率)值低。总结•1、几乎每十年推出一种新方法；•2、很少包括预激性心动过速；•3、诊断特异性70-80%；•4、敏感性、特异性和准确性均较低；•5、诊断中，每四个人中将有一个被误诊；•6、临床治疗决策很难完全依靠这些方法。既往鉴别标准和流程的不足包括：•1、预激性心动过速：难于和室速鉴别，药物治疗又不相同；•2、有器质性病变，尤其是心衰者的室上速，其QRS波很宽或束支阻滞图形不典型，与室速极其相像；•3、特发性室速：QRS波相对窄、无切迹，与室内差传相似；•4、有些研究认为，预激性心动过速与室速图形相同所以将错误诊断也认为是正确的，使鉴别诊断和流程的诊断率失真。•5、有些鉴别标准和流程，只在两组特殊人群中检验：（1）大面积心梗患者明确的室速，（2）十分健康的电生理检查诱发的室上速伴室内差传，使评价失真。•鉴于上述情况，Jastrzebski等学者在以往应用的大量标准中筛查出最佳标准，提出了宽QRS波心动过速鉴别诊断流程：室速积分法室速积分法•1、V1导联QRS波：起始为明显的R波，伴RS的RS波和Rsr波。（丑征）•2、V1或V2导联QRS波：起始为40ms的宽r波。•3、V1导联QRS波：S波有切迹。•4、V1—V6导联QRS波：无R/S图形。（QRS波同向性）•5、aVR导联QRS波：起始为R波。(aVR四步法）•6、Ⅱ导联R波达峰时间：≥50ms•7、房室分离：包括室性融合波和室上性夺获。（房室分离）满足上述1项积1分，其中房室分离积2分，共8分。1、V1导联QRS波：起始为明显的R波，伴RS的RS波和Rsr波（丑征）（宽QRS波心动过速呈类右束支阻滞图形时）丑征2、V1或V2导联QRS波：起始为40ms的宽r波（宽QRS波心动过速呈类左束支阻滞图形时）3、V1导联QRS波：S波有切迹（宽QRS波心动过速呈类左束支阻滞图形时）4、V1—V6导联：QRS波无RS图形（QRS波同向性），可能呈qR、QR、R、rSr'等不同形态5、aVR导联QRS波：起始为R波6、Ⅱ导联R波达峰时间：≥50ms7、房室分离：包括室性融合波和室上性夺获（2分）•房室分离是鉴别VT和SVT的重要条件•50%VT存在房室分离•30%VT存在1:1室房逆传•20%VT存在室房逆传文氏或2:1传导•房室分离诊断VT的特异性并非100%•7项积分标准中，除房室分离阳性积2分外，其他6项标准阳性时各积1分，共为0-8分的积分。•对587例患者的786份宽QRS心动过速的心电图进行评价，研究显示，积分为0分、1分、2分、3分、4分和5分时，室速的有效诊断率分别为15.5%、54.5%、77.9%、99.2%、99.7%和100%。室速积分法的优势•1、7个积分标准众所熟知，易于记忆和使用。•2、诊断室速的准确比例在积3分时为99.2%，3分时高达99.7%，其明显高于以往的各种鉴别诊断方法。•3、室速诊断的“强度”逐渐升高，整体准确性和特异性空前，可做出不同级别的室速诊断。•4、具有弹性：可跳过难以确定的标准，仍保持高度特异性。•5、3分不确定时仍需进一步做心内电生理等方法鉴别。室速积分法•1、V1导联QRS波：起始为明显的R波，伴RS的RS波和Rsr波。（丑征）•2、V1或V2导联QRS波：起始为40ms的宽r波。•3、V1导联QRS波：S波有切迹。•4、V1—V6导联QRS波：无R/S图形。（QRS波同向性）•5、aVR导联QRS波：起始为R波。(aVR四步法）•6、Ⅱ导联R波达峰时间：≥50ms•7、房室分离：包括室性融合波和室上性夺获。（房室分离）满足上述1项积1分，其中房室分离积2分，共8分。V1r40ms,aVR起始R波，房室分离，V1-V6无RS图形电复律后恢复窦性心律心电图，室早与宽QRS形态非常相似