宽QRS波心动过速的鉴别诊断新方法---室速积分法桂林市人民医院梁芳宽QRS波心动过速的定义•QRS波时限≥120ms,频率100次/分。•自发:连续3次以上,诱发:连续6次以上。常见的宽QRS波心动过速主要包括:1.起源于心室的室速(80%)2.室上速伴差传(15-20%)3.室上速伴束支阻滞4.室上速伴预激(旁路前传)5.室上速伴高血钾6.心室起搏律•宽QRS波心动过速的六种可能机制•宽QRS波心动过速鉴别流程Wellens流程(1978)1、QRS时限140ms2、电轴左偏3、V1(RS或RSr')、V6(rS或QS)图形特征4、房室分离和心室夺获专用于左室室速诊断Kindwall流程(1988)1、V1、V2r30ms2、V1、V2S波降支有切迹3、V1、V2rS间期60ms4、V6有q或Q波5、QRS时限≥160ms专用于右室室速诊断Brugada流程(1991)1、胸前导联无RS型QRS波2、胸导RS间期100ms3、房室分离4、具有室速QRS波的图形特征•如QRS波呈RBBB图形:•V1:SVT伴差传:rSr,rsr,rR,rRS•VT:R,Rs或R时限30ms,•“丑征”•V6:SVT伴差传:R/S1,qRs,Rs,RS•VT:R/S1•如QRS波呈LBBB图形:•V1:SVT伴差传:rS,QS,r波较窄。s波无顿挫•VT:r波时限30ms,s波降支有顿挫或QRS波起始至“S”的最低点60ms•V6:SVT伴差传:起始”q”波应消失,形成“RR”或单形性R波。•VT:起始有Q波(QR.QS或QrS)或Rs形态。Vereckei(2007)1、房室分离2、aVR导联QRS波起始为R波3、QRS波无束支阻滞图形4、Vi/Vt比值≤1Vereckei(2008)aVR新4步法1、起始R波2、起始r或q40ms3、Q波降支顿挫4、Vi/Vt比值≤1AVR单导联诊断4步新流程•Vi—心室初始除极40ms时的振幅值;•Vt—心室终末除极40ms时的振幅值。AVR单导联诊断4步新流程AVR单导联诊断4步新流程机制和意义•VT—心室除极为先慢后快,故Vi(QRS波起始40ms的激动速率)值低;Vt(QRS波终末40ms的激动速率)值高。•SVT—心室除极为先快后慢,故Vi(QRS波起始40ms的激动速率)值高;Vt(QRS波终末40ms的激动速率)值低。总结•1、几乎每十年推出一种新方法;•2、很少包括预激性心动过速;•3、诊断特异性70-80%;•4、敏感性、特异性和准确性均较低;•5、诊断中,每四个人中将有一个被误诊;•6、临床治疗决策很难完全依靠这些方法。既往鉴别标准和流程的不足包括:•1、预激性心动过速:难于和室速鉴别,药物治疗又不相同;•2、有器质性病变,尤其是心衰者的室上速,其QRS波很宽或束支阻滞图形不典型,与室速极其相像;•3、特发性室速:QRS波相对窄、无切迹,与室内差传相似;•4、有些研究认为,预激性心动过速与室速图形相同所以将错误诊断也认为是正确的,使鉴别诊断和流程的诊断率失真。•5、有些鉴别标准和流程,只在两组特殊人群中检验:(1)大面积心梗患者明确的室速,(2)十分健康的电生理检查诱发的室上速伴室内差传,使评价失真。•鉴于上述情况,Jastrzebski等学者在以往应用的大量标准中筛查出最佳标准,提出了宽QRS波心动过速鉴别诊断流程:室速积分法室速积分法•1、V1导联QRS波:起始为明显的R波,伴RS的RS波和Rsr波。(丑征)•2、V1或V2导联QRS波:起始为40ms的宽r波。•3、V1导联QRS波:S波有切迹。•4、V1—V6导联QRS波:无R/S图形。(QRS波同向性)•5、aVR导联QRS波:起始为R波。(aVR四步法)•6、Ⅱ导联R波达峰时间:≥50ms•7、房室分离:包括室性融合波和室上性夺获。(房室分离)满足上述1项积1分,其中房室分离积2分,共8分。1、V1导联QRS波:起始为明显的R波,伴RS的RS波和Rsr波(丑征)(宽QRS波心动过速呈类右束支阻滞图形时)丑征2、V1或V2导联QRS波:起始为40ms的宽r波(宽QRS波心动过速呈类左束支阻滞图形时)3、V1导联QRS波:S波有切迹(宽QRS波心动过速呈类左束支阻滞图形时)4、V1—V6导联:QRS波无RS图形(QRS波同向性),可能呈qR、QR、R、rSr'等不同形态5、aVR导联QRS波:起始为R波6、Ⅱ导联R波达峰时间:≥50ms7、房室分离:包括室性融合波和室上性夺获(2分)•房室分离是鉴别VT和SVT的重要条件•50%VT存在房室分离•30%VT存在1:1室房逆传•20%VT存在室房逆传文氏或2:1传导•房室分离诊断VT的特异性并非100%•7项积分标准中,除房室分离阳性积2分外,其他6项标准阳性时各积1分,共为0-8分的积分。•对587例患者的786份宽QRS心动过速的心电图进行评价,研究显示,积分为0分、1分、2分、3分、4分和5分时,室速的有效诊断率分别为15.5%、54.5%、77.9%、99.2%、99.7%和100%。室速积分法的优势•1、7个积分标准众所熟知,易于记忆和使用。•2、诊断室速的准确比例在积3分时为99.2%,3分时高达99.7%,其明显高于以往的各种鉴别诊断方法。•3、室速诊断的“强度”逐渐升高,整体准确性和特异性空前,可做出不同级别的室速诊断。•4、具有弹性:可跳过难以确定的标准,仍保持高度特异性。•5、3分不确定时仍需进一步做心内电生理等方法鉴别。室速积分法•1、V1导联QRS波:起始为明显的R波,伴RS的RS波和Rsr波。(丑征)•2、V1或V2导联QRS波:起始为40ms的宽r波。•3、V1导联QRS波:S波有切迹。•4、V1—V6导联QRS波:无R/S图形。(QRS波同向性)•5、aVR导联QRS波:起始为R波。(aVR四步法)•6、Ⅱ导联R波达峰时间:≥50ms•7、房室分离:包括室性融合波和室上性夺获。(房室分离)满足上述1项积1分,其中房室分离积2分,共8分。V1r40ms,aVR起始R波,房室分离,V1-V6无RS图形电复律后恢复窦性心律心电图,室早与宽QRS形态非常相似