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1大理学院教案课程名称：外科学专业（本）授课时间：2004年3月22～28日授课对象：2000级临床医学本科班一、讲授题目：食管疾病二、讲授时数：80min三、讲授人：李庄职称：副主任医师四、本课目的、要求：1．熟悉食管癌的病因、病理、临床表现、诊断和治疗原则。2．了解食管肿瘤的分类、病理、临床表现、诊断和治疗原则。3．了解反流性食管炎、贲门痉挛、腐蚀性食管损伤的病因、临床症状、诊断和治疗原则。本课重点：食管癌的临床表现、诊断和治疗原则。本课难点：食管癌的病理特点五、教学方法：多媒体教学六、使用教具：电脑及课件七、思考题1．食管癌的病因？2．食管癌的临床表现？3．食管癌的诊断？4．食管癌的治疗原则？八、要求参考书目：裘法祖,主编.外科学（第五版）.北京:人民卫生出版社。2九教学进度：1组织教学（1分钟）2复习旧课（4分钟）3讲授新课（70分钟）4总结巩固（5分钟）十讲授新课内容及时数安排:（一）食管癌的概况（5分钟）食管癌是我国常见的恶性肿瘤。在全国恶性肿瘤死亡中约占1/5，仅次于胃癌而居第二位。以我国的23.4/10万为最高。食管癌病人有一典型的主诉症状，但大多已属中晚期，治疗效果不理想。外科治疗的目的是切除肿瘤后恢复接近正常的吞咽功能，延长病人的生命。以死亡率高低来反映发病的严重程度，我国有明显的地理流行病学的特点，以华北地区发病率为最高，其中以河南为首位。河南林州35～64岁男性食管癌发病率为478.87/10万，其次为江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖南等，上述地区的食管癌的死亡率均明显高于全国其它地区，另外，美国、新加坡、智利等国家也属高发区。（二）食管癌的病因（5分钟）目前，还没有一个被普遍接受的因素能说明食管癌的发病原因。但是，研究表明，以下因素与食管癌的发病相关：1．亚硝胺类化学致癌物有高度的致癌性，为食管癌病因因素中最为国内外所瞩目。亚硝胺类化合物可诱发动物的食管癌。所以，食物及食物添加剂中过多的硝酸盐和亚硝胺可能与食管癌的发生有关。2．饮食习惯：在高发区进行发病因素调查，发现食管癌病人有食物粗、糊、进食快，喜热食等习惯，这些因素损伤了食管上皮，增加了对致癌物的敏感性。过量长期饮酒及吸烟在发达国家可能是食管癌的重要病因。3．霉菌：我国首先提出了食管癌的霉菌病因。霉菌或发霉食物可诱发动物的食管和前胃肿瘤，一些霉菌能还原硝酸盐为亚硝酸盐，促进二级胺的形成，而少数霉菌还能合成亚硝胺。4．营养和微量元素：在欠发达的亚洲和非洲食管癌高发区调查发现，进食食物中缺乏维生素A、B2、C及缺少动物蛋白、新鲜蔬菜和水果等。5．其它因素：食管癌的发病因素较复杂，是多方面作用的结果，有些因素是主要因素或是促发因素，或许只是相关现象。一些食管疾病如食管柱状上皮症，失驰缓症等，在食管癌的发病上可能起一定的作用。（三）食管的解剖（5分钟）解剖学上将食管分为颈、胸、腹三部。（插图）胸段食管又分为上、中、下三段，上段自胸廓上口至主动脉弓水平面；中断从主动脉弓平面至肺下静脉平面；肺下静脉平面以下为下段食管。（四）食管癌的病理10分钟）1．食管癌的好发部位以中断食管癌较为多见，约占50％，下段次之，占30％，上段较少，占20％。2．食管癌的病理类型（1）早期食管癌症状不明显或症状轻微，食管癌的病灶很小，局限于食管粘膜内，只有在高发区经细胞学才发现早期病例，见不到明显肿块，内镜检查可见粘3膜红肿、轻微隆起、或凹陷或糜烂，有时可见斑块样。肿瘤生长至一定程度可逐渐看到突入食管腔内，还可向食管各层生长，甚至穿透食管壁，侵入纵隔或心包内。（2）中晚期食管癌的病理类型：按病理形态，可分为四型：○1髓质型，食管壁呈管状肥厚，向管腔内凸出，也向腔外扩延，癌肿侵及食管各层及全周，恶性程度高，切面呈灰白色如脑髓；○2缩窄型或称硬化型，瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全周较早出现狭窄，食管上端明显扩张；○3蕈伞型，瘤体为一椭圆型肿块自食管粘膜表面向腔内凸出如蘑菇，边缘明确，多部累及食管全周，癌表面有深浅不同的溃疡，但多部侵及管壁全层；○4溃疡型，癌肿形成凹陷的溃疡，深入肌层，无形成阻塞症状。（五）食管癌的临床表现（20分钟）食管癌的典型症状为进行性吞咽困难多已属中晚期症状，为更进一步地描述食管癌的临床表现我们分早、中、晚期进行讨论，但它是一个连续的临床过程。症状与病理变化紧密关连，在早期食管癌，病变只局限于粘膜，表层癌性糜烂、浅表溃疡或小的斑块，所以在进食时产生一些轻微的神经感觉症状。到癌组织长成瘤块致使食管腔变窄，即产生机械性梗阻症状。（一）早期症状早期最主要的症状有四种：○1大口进硬食时有轻微的哽咽感。○2吞咽时食管内疼痛。○3吞咽时胸骨后闷胀不适感。○4吞咽后食管内异物感。这些症状十分轻微并且反复发作，每次时间短暂，易被忽视，而且这些症状并非食管癌所特有，慢性食管炎、进食过硬食物或过热食物的食管外伤等，度可能有这些症状。（二）中期症状癌肿继续发展造成管腔狭窄，即产生食管癌的典型症状主要有以下几种表现：1吞咽困难典型的表现为进行性吞咽困难，吞咽可能的程度取决于食管周径受侵犯的程度，而与肿瘤大小关系较少，只要有1/3的周径正常即能吃普食。进行性吞咽困难表现为开始时大口吃硬食物下咽发曀，小口慢食或进半流质饮食无感觉，以后进普食时也发曀，必须用汤水送下，肿瘤再进一步发展，病人只吃流质，最后喝水也困难。2呕吐进食呕吐也是食管癌的主要症状，多发生于梗阻较严重的病人。3胸背疼痛要注意疼痛的特点，若有持续性的胸背疼痛，多为癌肿外侵或转移癌压迫肋间神经或纵隔神经所致，这种症状说明手术切除是比较困难的。4体重减轻多为吞咽困难营养不良所致。（三）晚期症状多属癌的并发症及压迫症状。1呼吸系统症状癌压迫气管引起咳嗽、呼吸困难，穿破气管而产生气管食管瘘。2神经系统症状侵犯侯返神经，产生声音嘶哑，侵犯膈神经导致膈肌麻痹时，可发生呼吸困难及膈肌反常运动。3癌转移表现锁骨上淋巴结转移是食管癌转移最常见的部位，肝转移者出现肝肿大，食欲不振，后期有黄疸腹水，身体各部位持续疼痛应想到骨转移可能。4恶异质表现为极度消瘦或衰减。（六）食管癌的诊断方法（10分钟）1X线检查X线检查主要是发现食管粘膜投影的不正常表现。早期食管癌的X4线表现有以下几方面：○1食管粘膜皱襞增粗、中断、紊乱。○2局限性管壁僵硬。○3小而浅的充盈缺损。○4小龛影。晚期食管癌的X线表现，一般为充盈缺损，管腔狭窄和梗阻。2食管细胞学检查食管癌的癌细胞位于食管表皮（取代正常表皮），故癌灶暴露于食管腔内，因此容易从管腔内得到脱落癌细胞，沈琼（1971）设计的带网气囊食管脱落细胞检查，简单实用，准确性高，早期病例的阳性率可达90％，临床广泛应用并应用于食管高发区的大规模普查。3食管镜检查可发现肿瘤或可凝部位，并取材活检定性。4CT和MIR检查。（七）食管癌的鉴别诊断（5分钟）（一）无吞咽困难患者应与一些良性疾病鉴别：○1食管炎：有吞咽性的刺痛。X线检查无食管粘膜纹理紊乱、断裂，细胞学检查可确诊。○2食管中断牵引型憩室：有胸闷和胸骨侯疼痛。X线检查可确诊。○3食管静脉曲张：病人有门静脉高压症的其它体征。X线检查示食管粘膜影呈串珠样改变，食管蠕动良好。（二）有吞咽困难的患者，应与下列疾病相鉴别：○1贲门失弛缓症：贲门失弛缓症的患者一般年纪较轻，病程长，症状时轻时重，并与患者的情绪变化有一定的关系，X线检查可发现食管下端呈光滑的鸟嘴状狭窄。○2食管良性狭窄：一般由化学性烧伤史，X线检查可见不规则的细线状狭窄。○3食管良性肿瘤：较为常见的为食管平滑肌瘤，病史均较长，X线钡餐检查可见食管腔外压迫征象，食管粘膜光滑。（八）食管癌的治疗（15分钟）食管癌的治疗强调三早，即早期发现、早期诊断、和早期治疗。和恶性肿瘤肿瘤的一般治疗方法类似，治疗方法有手术、放疗、化疗及综合治疗。1．手术治疗手术历来是食管癌治疗的首选方法，根据食管癌病变的部位、大小、病理分型及全身情况的不同决定手术方案，食管癌手术治疗的适应症包括：○1早期食管癌；○2中期II，中下段食管癌病变在5cm用以内，上段在3cm内，全身情况好者；○3中期III病变在5cm以上，无明显远处转移，全身情况可，可采用术前放疗与手术综合治疗；○4放疗后复发，病变范围不大，无远处转移，全身情况良好者。食管癌的手术禁忌症有：○1临床及X线检查示食管癌病变广泛或累及临近器官者；○2已有锁骨上淋巴结转移等远处转移者；○3有严重心、肺、或肝、肾器官功能不全者；○4严重恶异质者。食管癌手术治疗的目的是切除癌肿及重建接近正常的吞咽功能。手术治疗原则上应切除食管的大部分，中晚期的食管癌常侵及粘膜下，食管的切除范围应距癌肿5～8cm，因此，食管下段癌，与代食管器官吻合多在主动脉弓上，而食管中段的和上段癌则多吻合于颈部。食管癌手术的食管重建有多种方法：○1胃代食道―――直接胸腔内食管——胃吻合（弓下、弓上、胸顶、颈部）；还可做浆膜隧道式吻合；倒置胃管代食管。人工吻合；机械吻合。○2结肠代食道；○3空肠代食道。等等。姑息手术：可行胃造瘘术；食管――胃短路术。晚期食管癌不能切除的病例还可行食管腔内置管即内置支架术等等。解决病人的5饮食问题。2．放疗○1与手术治疗综合应用；○2单纯放疗；○3上段食管癌手术治疗的并发症多，且疗效不满意，多采用放疗。3化疗抗癌药物治疗可使晚期病人症状缓解与其它疗法综合应用，可提高疗效。十总结（5分钟）十一课后总结及教学修定意见：教学时可代食管――胃吻合器及食管癌患者X线片。6大理学院教案课程名称：外科学专业（本）授课时间：2004年3月22～28日授课对象：2000级临床医学本科班一讲授题目：心脏疾病二讲授时数：120min三讲授人：李庄职称：副主任医师四本课目的、要求：1．掌握先心病动脉导管未闭的病理生理临床表现、诊断和治疗原则。2．熟悉先心病房间隔缺损、室间隔缺损的临床特点。3．熟悉法乐氏四联征的概念。4．了解心脏外科发展的概况及后天性心脏病的外科治疗原则。5．了解体外循环在心脏外科手术中的作用及基本装置（人工心肺机）。本课重点：1．掌握先心病动脉导管未闭的病理生理临床表现、诊断和治疗原则。2．熟悉先心病房间隔缺损、室间隔缺损的临床特点。3．法乐氏四联征的概念。4．体外循环在心脏外科手术中的作用。本课难点：1．常见的先天性心脏病（PDA、ASD、VSD、PS、F4）外科手术治疗适应症及原则。2．体外循环原理。五教学方法：多媒体教学六使用教具：电脑及课件七思考题71．常见先心病ASD、VSD、PDA的病理生理变化、手术适应症及手术原则。2．体外循环再心脏手术中的作用。八要求参考书目裘法祖,主编.外科学（第五版）.北京:人民卫生出版社。九教学进度：1组织教学（1分钟）2复习旧课（4分钟）3讲授新课（110分钟）4总结巩固（5分钟）九、讲授新课内容及时数安排:第一节心内手术基础措施（20分钟）（一）体外循环1．概念体外循环是将回心的静脉血从上、下腔静脉或从右房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，再由血泵输回体内动脉。2．体外循环的作用通过体外循环，血液可不经过心肺进行气体和血液交换，再人工心肺机（即体外循环）转流下，可阻断心脏血流，切开心脏，进行心内直视手术的操作。3．体外循环（人工心肺机）和配件人工心肺机有以下主要部件（1）血泵（人工心）是体外循环的动力部分，可将动脉化的血液输入至机体内，向前呈单向流动，称之为动脉泵。亦有用它将静脉血吸出，称之为静脉泵，还有左心吸引泵及冠状动脉灌注泵等。血泵是代替心排血功能的部件，通过它可将氧合器内的氧合血输入体内动脉进行循环，可通过控制转速来控制转流量。8（2）氧合器（人工肺）将从上、下腔静脉或右房引出的静脉血，通过氧合器进行氧合，并排出二氧化碳，代替肺的功能。目前常用的有鼓泡式氧合器和膜型氧合器。前者因血液与氧气直接接触，而易导致血液的破坏，但其结构简单、氧合性能良好、使用方便、价钱便宜等优点。而膜型氧合器，血液和氧气是通过透析膜作用进行氧合和排出二氧化碳，符合生理，安全时限长，但价钱较贵。（3）变温器用于降低或升高血液温度的装置，体外