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食管癌诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司《中国常见恶性肿瘤诊治规范·第一分册·食管癌和贲门癌》1.症状吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心，骨痛等症状提示有远处转移的可能。2.体征（1）大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。（2）临床诊断为食管癌的病人近期出现神经系统定位体征，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。3.辅助检查（1）内镜检查：是食管癌诊断中重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。（2）血液生化检查对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。肿瘤标志物CEA、SCC、CYFRA21-1、CA199、CA125可能对食管癌、贲门癌的诊断有意义。（3）影像学检查A、食管造影检查：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选，应尽可能采用低张双对比方法。B、CT检查：胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准确率。C、超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。D、MRI和PET-CT：MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。4.病理诊断根据临床症状、体征及影像学检查，经细胞学或组织病理学检查可诊断为食管癌。（1）纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。（2）临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检查明确诊断者。（3）组织学分型A、鳞状细胞癌：最多，约占90%；B、腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌等4个亚型；C、其他：未分化癌和癌肉瘤，少见，但恶性程度高；D、小细胞癌：为肺外最常见的小细胞癌，易早期转移，治疗后复发率高，预后差。食管上、中段绝大多数为鳞癌，而下段则多为腺癌。5.分期食管癌的临床病理分期对治疗方案的选择及疗效评定有重要意义。食管癌国际TNM分期标准(UICC,2009版)T分级Tx原发肿瘤不能确定T0无原发肿瘤证据Tis高度不典型增生(腺癌无法确定原位癌)T1a肿瘤侵及黏膜固有层T1b肿瘤侵及黏膜下层T2肿瘤侵及固有肌层T3肿瘤侵及纤维膜T4a肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b肿瘤侵及其他邻近器官N分级*Nx区域淋巴结无法确定N0无区域淋巴结转移N1a1~2个区域淋巴结转移N1b3~5个区域淋巴结转移N26~9个区域淋巴结转移N3≥10个区域淋巴结转移*AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12个,并应记录清扫的区域淋巴结总数M分级#Mx远处转移无法确定M0无远处转移M1有远处转移#锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移（2）分期：0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T3N0M0；T1N1M0；T2N1M0；T3N1M0Ⅳ期T4，任何N，M0；任何T，任何N，M1诊断（二）中医证候诊断参考中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（1994-06-28发布）。1．痰气阻隔吞咽哽噎，胸膈痞满，泛吐痰涎，病情可随情绪变化而增减。苔薄腻，脉弦滑。2．瘀血阻隔饮食难下，食入即吐，吐出物如赤豆汁，胸膈疼痛，肌肤枯燥，形体消瘦。尚可见面色暗黑，肌肤枯燥，形体消瘦，大便坚如羊屎，或便血。舌质紫暗，或舌质红少津，脉细涩。3．阴虚热结食入格拒不下，入而复出，形体消瘦，口干咽燥，大便干结，五心烦热。舌质干红少津，脉细弦数。4．气虚阳微水饮不下，泛吐多量粘液白沫，形瘦神衰，畏寒肢冷，面浮足肿。舌质淡紫，苔白滑，脉弱。二、中医治疗（一）辨证选择口服汤剂1．辨证论治：（1）痰气阻膈治法：开郁化痰，润燥降气推荐方药：启膈散：沙参、丹参、茯苓、川贝母、郁金、砂仁、荷叶。随证加减：猫爪草、石见穿、预知子、急性子、全瓜蒌、薤白、石菖蒲（2）瘀血阻膈治法：理气散结、活血化瘀。推荐方药：通幽汤：生地黄、熟地黄、甘草、红花、升麻、桃仁、当归、槟榔。加减：五灵脂、海藻、昆布、贝母、瓜蒌、黄药子。（3）津亏热结治法：滋养津掖，泻热散结。推荐方药：增液汤合沙参麦冬汤：玄参、麦冬、细生地、沙参、玉竹、甘草、桑叶、天花粉、生扁豆。（4）气虚阳微治法：益气养血、健脾补肾。推荐方药：补气运脾方合右归丸加减：人参、白术、茯苓、当归、黄芪、熟地、山茱萸、肉桂、制附子、杜仲、砂仁、陈皮、威灵仙、白芍、急性子。2．中医对症治疗（1）噎人工牛黄12克，蜂房30克，山慈姑60克，水红花子30克，共为细末，每日服两次，每次服3克。21天为1疗程。（2）吐代赭石30克，生半夏9克，苍术15克。水煎服，每日服一剂。21天为1疗程。（3）痛五灵脂60克，没药40克蒲黄炭40克，沉香20克，白芷15克，细辛60克，当归15克，川楝子20克，白芍20克，元胡20克，共研极细末，每日服三次。每次服3~5克。21天为1疗程。（4）梗壁虎30条，天葵子90克，焙干研末，温开水冲服，每日两次，每次3克。21天为1疗程。（二）辨证选择抗癌中成药（1）辨证选择口服中成药:鸦胆子乳口服液、华蟾素片、消癌平片、安替可胶囊、增生平片（胶囊）等。可根据病情结合当地药物选用合适的中药。（2）辨证选择中药静脉注射剂复方苦参注射液、华蟾素注射液等。可根据病情结合当地药物选用合适的中药注射剂。（四）针灸治疗根据患者出现的疼痛及呕吐等不适症状，辨证选用。主穴：天突、截根、双侧咽弓、双侧舌下。配穴：食管上段配璇几、肺腧透心腧，食管中段配膻中、脾腧透膈俞，食管下段配巨阙、肝俞。（五）中医外治经胃镜发现放射性食管炎或出现溃疡者，给予外用经验方溃疡油治疗（黄芪、当归、紫草、植物油）（六）对症和营养支持治疗三、疗效评价（一）评价标准1．中医证候疗效：评价患者症状改善情况。参考《中药新药临床研究指导原则》。主证：进食梗噎、呕吐痰涎兼证：反酸、胸背疼痛、乏力、大便干结症状轻中重进食梗噎进食有哽噎感，但是能进食普食进食哽噎感明显，只能进食半流食进食哽噎严重，只能进食流食呕吐痰涎偶有呕吐涎沫时吐涎沫，但数量不多经常呕吐涎沫，质稀量多反酸偶有吐酸饮食不慎即吐酸频频吐酸胸背疼痛NRS：1-3NRS：4-6NRS：7-10大便干结大便偏硬，1次/日大便硬结，便难，2-3日1次大便硬结，伴腹胀，难解异常，3日以上大便1次乏力精神不振，不喜多言；稍倦，不耐劳力，可坚持轻体力劳动精神疲乏，思睡，懒于言语，多问少答；倦怠较甚，勉强支持日常活动精神极度疲乏，偶尔言语；四肢无力，不能坚持日常活动证候疗效标准：所有症状分为无、轻、中、重4级，主症分别记0、2、4、6分，次症分别记0、1、2、3分。临床痊愈：症状消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：症状明显改善，证候积分减少≥70%，但95%。有效：症状有好转，证候积分减少≥30%，但70%。无效：症状无明显好转，甚或加重，证候积分减少30%。2．病灶评价：RECIST标准对目标病变的评定:根据各目标病变最大直径测量值之和的变化情况，将疗效分为ＣＲ(完全缓解)、ＰＲ(部分缓解)、ＳＤ(稳定)和ＰＤ(进展)4类:①ＣＲ为目标病变全部消失;②ＰＲ为目标病变最大直径总和至少减少30%;③ＳＤ为病情无明显变化，既未达ＰＲ也未达ＰＤ;④ＰＤ为目标病变最大直径总和至少增加20%。对非目标病变的评定:根据非目标病变、肿瘤标记物的变化情况或有无新发病变，将疗效分为ＣＲ(完全缓解)、ＩＲ/ＳＤ(不完全缓解/稳定)和ＰＤ(进展)3类:①ＣＲ为非目标病变全部消失和肿瘤标记水平恢复正常;②ＩＲ/ＳＤ为1个或1个以上非目标病变无变化和(或)肿瘤标记水平超出正常上限;③ＰＤ为出现1个或1个以上新病变和(或)现有非目标病变有明确的发展迹象。总体效评定标准目标病变非目标病变新发病变总疗效ＣＲＣＲ无ＣＲＣＲＩＲ/ＳＤ无ＰＲＰＲ非ＰＤ无ＰＲＳＤ非ＰＤ无ＳＤＳＤ任一类别有或无ＰＤ任一类别ＰＤ有或无ＰＤ任一类别任一类别有ＰＤ